Strabismo: cause, occhio pigro e cure

Lo strabismo è un disturbo dell'apparato visivo che consiste nel mancato allineamento degli assi visivi, cioè delle linee immaginarie che uniscono l'oggetto guardato con la fovea, la zona di massima acuità visiva presente in ciascun occhio. In condizioni normali i due assi convergono sullo stesso punto grazie a un lavoro simmetrico dei muscoli oculari: il cervello riceve due immagini quasi identiche e le fonde in una sola, tridimensionale. Quando un muscolo lavora troppo o troppo poco, l'allineamento salta, vengono stimolati punti retinici non corrispondenti e l'immagine che arriva alla corteccia cerebrale è confusa oppure doppia.

Le forme di strabismo

Lo strabismo si classifica in più modi, che spesso si combinano tra loro. In base alla direzione della deviazione si distinguono lo strabismo convergente (l'occhio ruota verso l'interno, verso il naso), quello divergente (l'occhio devia verso l'esterno) e quello verticale, quando l'occhio si sposta verso l'alto o verso il basso.

In base agli occhi coinvolti si parla di strabismo monolaterale, quando è sempre lo stesso occhio a deviare, e alternante, quando la deviazione passa da un occhio all'altro. Quest'ultima situazione, paradossalmente, è meno rischiosa per la vista, perché entrambi gli occhi continuano a essere usati. La deviazione, infine, può essere costante oppure comparire solo in certi momenti, per esempio con la stanchezza: in questo caso si parla di strabismo intermittente.

Una distinzione importante è quella tra eteroforia ed eterotropia. Nell'eteroforia, o strabismo latente, la tendenza alla deviazione esiste ma viene compensata dal sistema visivo e diventa evidente solo quando si copre un occhio o quando si è molto affaticati; può dare mal di testa e bruciore dopo lavori prolungati da vicino. Nell'eterotropia, o strabismo manifesto, la deviazione è costantemente visibile e la visione binoculare viene persa: un occhio fissa, l'altro resta fuori asse.

Le cause

Le cause dello strabismo sono varie. Nel bambino pesano soprattutto i difetti di refrazione non corretti, in particolare l'ipermetropia elevata, che costringe a uno sforzo accomodativo continuo e trascina l'occhio verso l'interno: è il tipico strabismo convergente accomodativo, che spesso migliora in modo netto semplicemente mettendo gli occhiali giusti.

Contano poi la familiarità, alcune condizioni della nascita come la prematurità, le paralisi dei nervi che comandano i muscoli oculari e le malattie che riducono la vista di un occhio, come la cataratta congenita o le patologie della retina: se un occhio vede male, tende a perdere l'allineamento. Nell'adulto uno strabismo che compare improvvisamente, magari con visione doppia, può dipendere da una paralisi nervosa di origine vascolare, da un trauma cranico, dal diabete o da patologie della tiroide, e va sempre indagato con attenzione.

Ambliopia: il vero rischio nel bambino

Il problema più serio dello strabismo infantile non è l'aspetto estetico, ma l'ambliopia, comunemente chiamata occhio pigro. Davanti a due immagini che non combaciano, il cervello del bambino elimina quella dell'occhio deviato per non vedere doppio. L'occhio è sano, ma smette di essere usato e le vie nervose che dovrebbero svilupparsi non si sviluppano: la sua capacità visiva resta bassa in modo permanente.

Il punto decisivo è il tempo. L'ambliopia si cura bene se viene affrontata nei primi anni di vita, quando il sistema visivo è ancora plastico; le probabilità di recupero si riducono progressivamente con l'età e dopo i primi anni di scuola il recupero diventa molto più difficile, in certi casi impossibile. Per questo la prima visita oculistica va fatta anche in assenza di sintomi evidenti: un bambino piccolo non si lamenta mai di vedere male da un occhio, semplicemente usa l'altro.

Due idee sbagliate da sfatare

"Lo strabismo passa da solo crescendo". Non è vero. Nei primissimi mesi di vita, entro i tre o quattro mesi circa, può capitare che gli occhi non siano perfettamente allineati perché la coordinazione è ancora in costruzione, e questo può normalizzarsi. Ma uno strabismo che persiste oltre quel periodo, o che compare più tardi, non si corregge da solo con la crescita: aspettare significa soltanto lasciare che l'ambliopia si consolidi. Anche il cosiddetto strabismo apparente, dovuto alle pieghe cutanee ai lati del naso che nei bambini molto piccoli fanno sembrare gli occhi deviati, va comunque confermato da uno specialista e non dato per scontato dai genitori.

"L'intervento è solo estetico". Neanche questo è vero. Riallineare gli occhi può restituire o migliorare la visione binoculare e la percezione della profondità, eliminare la posizione anomala del capo che molti pazienti assumono per compensare la deviazione e, nell'adulto, risolvere una visione doppia invalidante. A questo si aggiunge l'aspetto relazionale, che non è un dettaglio: lo strabismo visibile ha un impatto reale sulla vita scolastica, sociale e lavorativa. Definirlo un problema estetico e basta è il modo più rapido per rimandare una cura utile.

La diagnosi

La valutazione comprende la visita oculistica con esame della refrazione in cicloplegia, cioè con colliri che sospendono temporaneamente la messa a fuoco e permettono di misurare il difetto reale, l'esame del fondo oculare per escludere cause organiche e la visita ortottica. L'ortottista è il professionista sanitario che si occupa della motilità oculare e della visione binoculare: misura l'angolo di deviazione, valuta la fusione delle immagini e imposta insieme all'oculista il percorso riabilitativo. In presenza di familiarità o di prematurità i controlli vanno anticipati e ripetuti nel tempo.

Le terapie nel bambino

La sequenza terapeutica parte sempre dalla correzione ottica: gli occhiali con la gradazione corretta, indossati con continuità, sono in molti casi il trattamento principale e da soli possono ridurre o eliminare la deviazione. Se è presente ambliopia si passa alla terapia occlusiva, cioè alla benda applicata sull'occhio buono per un numero di ore stabilito dallo specialista, in modo da costringere l'occhio pigro a lavorare; in alternativa si usano colliri che annebbiano temporaneamente l'occhio dominante o lenti penalizzanti. A questo si affiancano gli esercizi ortottici.

La chirurgia interviene quando la deviazione resta significativa dopo la correzione ottica: consiste nel rinforzare o indebolire selettivamente i muscoli oculari per riportare gli assi in asse. Va sottolineato che l'intervento corregge l'allineamento ma non cura l'ambliopia: se l'occhio pigro non è stato trattato per tempo, la vista non migliora per il solo fatto che l'occhio è stato raddrizzato.

Lo strabismo nell'adulto

Nell'adulto il sistema visivo non è più in grado di sopprimere l'immagine dell'occhio deviato: il sintomo dominante diventa quindi la diplopia, la visione doppia, spesso accompagnata da affaticamento, mal di testa e difficoltà nei movimenti quotidiani. La comparsa improvvisa di visione doppia richiede una valutazione medica rapida, perché può essere il segno di una condizione neurologica o vascolare da chiarire.

I trattamenti vanno dall'occlusione temporanea alle lenti prismatiche, che spostano l'immagine e la riportano a coincidere, fino all'iniezione di tossina botulinica nei muscoli iperfunzionanti e all'intervento chirurgico. La chirurgia dello strabismo si esegue con buoni risultati anche in età adulta, ma richiede uno studio preoperatorio accurato, proprio per contenere il rischio di una diplopia residua.

Quando rivolgersi allo specialista

Prenota una visita se il bambino, oltre i primi mesi di vita, tiene un occhio deviato anche solo ogni tanto, se inclina o ruota abitualmente la testa per guardare, se chiude un occhio alla luce del sole, se avvicina molto gli oggetti o se in famiglia ci sono casi di strabismo o di occhio pigro. Nell'adulto, la comparsa improvvisa di strabismo o di visione doppia va valutata subito. In ogni caso, non aspettare che il problema si risolva con la crescita.

Nella stessa sezione trovi anche le guide su l'ipermetropia, la miopia, l'astigmatismo e la cataratta.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un oculista.