Gengivite e parodontite: differenze e cure

Gengivite e parodontite sono spesso citate insieme, come se fossero due gradi della stessa cosa. In parte lo sono, perché hanno la stessa origine batterica e la seconda nasce quasi sempre dalla prima. Ma fra le due c'è una frattura netta, ed è il concetto attorno a cui ruota tutta questa pagina: la gengivite è reversibile, la parodontite no. La gengiva infiammata torna sana; l'osso che si è riassorbito non si riforma.

Il parodonto: che cosa tiene fermo un dente

Il dente non è incastrato nell'osso come un chiodo nel muro: è sospeso in un sistema di tessuti chiamato parodonto, composto da quattro elementi che lavorano insieme.

• La gengiva, che sigilla la zona di passaggio fra la parte visibile del dente e quella interna all'osso.
• Il cemento radicolare, il sottile rivestimento della radice.
• Il legamento parodontale, un tessuto fibroso elastico che collega la radice all'osso e ammortizza i carichi della masticazione.
• L'osso alveolare, la porzione di mascella o mandibola che accoglie la radice.

Nella gengivite è coinvolto solo il primo di questi quattro elementi. Nella parodontite sono coinvolti anche gli altri tre, e in particolare l'ultimo.

Il passaggio da gengivite a parodontite

La sequenza comincia sempre allo stesso modo. La placca batterica si accumula lungo il bordo della gengiva, la gengiva si infiamma e compare la gengivite: rossore, gonfiore, sanguinamento. Se la placca resta, si mineralizza in tartaro e si estende sotto il margine gengivale, dove nessuno spazzolino arriva.

A questo punto due cose possono accadere. Nella maggioranza delle persone l'infiammazione resta dov'è, anche per anni. In una parte dei pazienti, invece, l'infiammazione supera il confine: il legamento si disgrega, la gengiva si stacca dalla radice e si forma una tasca parodontale, cioè uno spazio profondo e chiuso in cui i batteri più aggressivi trovano l'ambiente ideale. Da lì in poi l'organismo, nel tentativo di allontanarsi dall'infezione, riassorbe l'osso attorno al dente.

Perché questo accada in alcuni e non in altri dipende soprattutto dalla risposta individuale all'infezione: a parità di placca, alcune persone reagiscono con un'infiammazione molto più distruttiva. Contano la predisposizione genetica, il fumo, il controllo del diabete e lo stato generale di salute. Per questo esistono persone con igiene mediocre e nessun danno parodontale, e persone molto scrupolose che perdono comunque osso.

La differenza che conta

Vale la pena metterla nero su bianco. Nella gengivite il danno riguarda un tessuto molle che si rigenera: bastano una detartrasi e qualche settimana di igiene fatta bene perché tutto torni come prima, senza esiti.

Nella parodontite il danno riguarda l'osso, e l'osso perduto non torna. Le cure parodontali, anche quando funzionano benissimo, non ricostruiscono il supporto perduto: fermano la malattia e conservano quello che resta. Alcune tecniche chirurgiche rigenerative permettono un recupero parziale in difetti ossei di forma favorevole, ma sono selettive e non riportano indietro l'orologio.

La conseguenza pratica è una sola: quello che si guadagna arrivando presto non si recupera in nessun altro modo. Ed è la ragione per cui il sanguinamento gengivale, che è il segnale della fase ancora reversibile, non andrebbe mai ignorato.

I fattori di rischio

• Fumo: è il fattore di rischio modificabile più importante. Peggiora la progressione, riduce la risposta alle terapie e, restringendo i vasi gengivali, maschera il sanguinamento, per cui i fumatori spesso si accorgono della malattia molto più tardi.
• Diabete mal controllato, che aumenta la suscettibilità e la gravità della parodontite.
• Predisposizione familiare e forme che compaiono in età giovanile.
• Igiene orale insufficiente e assenza di controlli periodici.
• Stress, alterazioni ormonali, condizioni che riducono le difese immunitarie e alcune terapie farmacologiche.
• Fattori locali: denti affollati, restauri incongrui, protesi mal adattate, respirazione orale.

I sintomi e come procede

La parodontite è subdola perché per molto tempo non fa male. I segni da cogliere sono altri:

• Gengive che sanguinano, gonfie o arrossate, che nel tempo si ritirano: i denti sembrano allungarsi e compaiono triangoli scuri fra un dente e l'altro.
• Sensibilità al freddo, dovuta all'esposizione dei colletti e delle radici.
• Alitosi persistente e sapore sgradevole, che non migliorano con collutori e caramelle.
• Fuoriuscita di pus dal margine gengivale premendo sulla gengiva, e ascessi parodontali ricorrenti.
• Mobilità dei denti, anche minima, e progressiva migrazione: i denti si spostano, si inclinano, compaiono spazi dove prima non c'erano e la chiusura cambia.
• Difficoltà a masticare cibi consistenti.

Quando i denti si muovono, la malattia è già avanzata: la mobilità compare solo dopo che una quota consistente di osso è andata perduta.

Come si fa la diagnosi

Non si diagnostica a occhio. Il dentista o il parodontologo eseguono un sondaggio parodontale, misurando con una sonda millimetrata la profondità del solco attorno a ogni dente in più punti. In una situazione sana la profondità è di uno-tre millimetri e non c'è sanguinamento al sondaggio; valori superiori, associati a sanguinamento, indicano tasche patologiche, e tanto più sono profonde tanto più la malattia è avanzata.

Alla misurazione si aggiungono la valutazione della recessione gengivale, della mobilità e delle biforcazioni radicolari, e soprattutto le radiografie, che mostrano direttamente quanto osso è rimasto: la panoramica per un quadro d'insieme e le radiografie endorali per il dettaglio. L'insieme di questi dati compone la cartella parodontale, che serve anche a confrontare la situazione nel tempo.

Sono disponibili anche test microbiologici e genetici, che identificano le specie batteriche presenti o la predisposizione infiammatoria. Non sono esami di routine e non sostituiscono il sondaggio: vengono riservati a casi selezionati, per esempio forme aggressive, insorgenza precoce o mancata risposta alla terapia.

Le terapie

Il trattamento procede per gradi, e il primo gradino risolve la maggior parte dei casi.

La terapia causale non chirurgica consiste nella rimozione meccanica accurata di placca e tartaro sopra e sotto la gengiva: detartrasi e levigatura radicolare, eseguite con strumenti a ultrasuoni e manuali, spesso in anestesia locale e in più sedute. Insieme si insegna e si verifica l'igiene domiciliare, perché senza di essa qualunque risultato si perde. A distanza di alcune settimane si rivaluta il sondaggio: nella maggior parte dei pazienti le tasche si riducono e il sanguinamento scompare.

Dove restano tasche profonde si valuta la terapia chirurgica, con interventi a lembo che permettono di accedere direttamente alle radici, e in casi selezionati tecniche rigenerative o innesti per recuperare parte del difetto osseo. Gli antibiotici, locali o sistemici, hanno un ruolo limitato e complementare: sono riservati a forme specifiche o ad ascessi, sempre su prescrizione, e non sostituiscono mai la rimozione meccanica dei depositi.

Quando un dente non ha più supporto sufficiente si procede all'estrazione e si valuta come sostituirlo, con protesi fisse, rimovibili o con l'implantologia. Va detto chiaramente che chi ha avuto una parodontite è anche più esposto alla perimplantite, l'analogo problema attorno agli impianti: la malattia va stabilizzata prima, non dopo.

Il mantenimento: la parte che decide il risultato

La parodontite è una malattia cronica: si controlla, non si guarisce una volta per tutte. Dopo la terapia il paziente entra in un programma di mantenimento parodontale con sedute a intervalli ravvicinati, in genere ogni tre o quattro mesi, in cui si rimuovono i nuovi depositi e si ricontrollano le tasche.

Gli studi su questo punto sono concordi: chi segue il mantenimento conserva i propri denti molto più a lungo di chi si ferma dopo la fase attiva. Nell'intervallo restano fondamentali lo spazzolamento due volte al giorno con dentifricio al fluoro, la pulizia interdentale quotidiana con filo o scovolini, e la sospensione del fumo, che da sola migliora la prognosi in modo misurabile. Anche in questo caso il collutorio è un ausilio e non un sostituto dello spazzolamento.

Parodontite e salute generale

Negli ultimi decenni si è consolidata l'osservazione che la parodontite non riguarda solo la bocca. L'associazione meglio documentata è quella con il diabete, e il rapporto sembra funzionare nei due sensi: il diabete scompensato peggiora la parodontite e la parodontite non trattata rende più difficile il controllo della glicemia. Per una persona diabetica curare le gengive fa parte a pieno titolo della gestione della malattia.

Studi numerosi hanno rilevato inoltre un'associazione fra parodontite e rischio cardiovascolare, e altre con complicanze della gravidanza e patologie respiratorie. Su questi punti serve però prudenza: associazione non significa causa. Parodontite e malattie cardiovascolari condividono diversi fattori di rischio, a cominciare dal fumo, dal diabete e dalle condizioni socioeconomiche, e non è dimostrato che curare le gengive riduca di per sé gli eventi cardiaci. Resta ampiamente sufficiente, come motivazione, il fatto che la parodontite fa perdere i denti.

Quando rivolgersi al dentista

Subito, se le gengive sanguinano da più di due settimane, se si ritirano, se compaiono mobilità o spostamenti dei denti, se esce pus, se l'alitosi è persistente o se in famiglia ci sono stati casi di perdita precoce dei denti. Chi fuma o ha il diabete dovrebbe farsi valutare il parodonto anche in assenza di sintomi, proprio perché in quelle condizioni i segnali sono meno evidenti.

Il vecchio nome popolare della parodontite avanzata, oggi in disuso, era piorrea.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo dentista o al tuo igienista dentale.