Artrosi di anca e ginocchio: sintomi e cure

L'artrosi è la malattia articolare più diffusa al mondo. Consiste nel progressivo deterioramento della cartilagine che riveste i capi ossei, ma non riguarda solo la cartilagine: col tempo si modificano anche l'osso sottostante, la membrana sinoviale, i legamenti e i muscoli che circondano l'articolazione. È per questo che oggi si preferisce parlare di malattia dell'intera articolazione e non di semplice "usura".

Le due localizzazioni più frequenti e più invalidanti sono:

• la coxartrosi, cioè l'artrosi dell'anca, in cui i capi articolari coinvolti sono la testa del femore e l'acetabolo del bacino;
• la gonartrosi, cioè l'artrosi del ginocchio, che interessa il femore, la tibia e spesso anche l'articolazione fra rotula e femore.

Sono soprattutto malattie della seconda metà della vita, ma il ginocchio può ammalarsi anche in età molto più giovane, in particolare dopo lesioni dei legamenti crociati o dei menischi, evenienza tutt'altro che rara in chi pratica sport di contatto o con cambi di direzione. Per un inquadramento generale della malattia, delle sue forme e delle altre articolazioni che può colpire, puoi leggere la guida sull'artrosi nella sezione di reumatologia.

Le cause e i fattori di rischio

L'artrosi non ha una causa unica: nasce dallo squilibrio fra il carico che l'articolazione riceve e la capacità dei suoi tessuti di ripararsi. I fattori che più contano sono:

• l'età, perché la capacità riparativa della cartilagine si riduce nel tempo;
• il sovrappeso e l'obesità, il fattore di rischio più importante e l'unico davvero modificabile per il ginocchio;
• i traumi articolari pregressi, in particolare le rotture di crociato e menisco e le fratture che interessano la superficie articolare;
• le alterazioni dell'asse e della forma dell'articolazione: ginocchio varo o valgo, displasia dell'anca, conflitto femoro-acetabolare;
• la familiarità, che pesa in modo evidente soprattutto nelle forme femminili;
• alcune attività lavorative che comportano per anni sollevamento di carichi pesanti, lunghe permanenze in ginocchio o accovacciati;
• la debolezza muscolare, in particolare del quadricipite per il ginocchio e dei glutei per l'anca.

Vale la pena dire subito che cosa non causa l'artrosi: camminare, correre in modo ragionevole su un'articolazione sana, salire le scale o fare ginnastica non "consumano" l'articolazione. Il carico moderato e ripetuto è anzi lo stimolo di cui la cartilagine ha bisogno per restare nutrita, dal momento che non ha vasi sanguigni e si nutre per imbibizione durante il movimento.

I sintomi e la diagnosi

Il sintomo principale è il dolore meccanico: compare o peggiora con l'uso dell'articolazione e migliora con il riposo. Nelle fasi avanzate può comparire anche a riposo e disturbare il sonno. Tipica è poi la rigidità del risveglio, che nell'artrosi dura pochi minuti, di solito meno di mezz'ora: se invece la rigidità mattutina si prolunga per un'ora o più, il sospetto si sposta su una malattia infiammatoria e va approfondito.

Nella coxartrosi il dolore si localizza tipicamente all'inguine e può irradiarsi alla faccia anteriore della coscia fino al ginocchio: non è raro che il paziente si presenti lamentando un male al ginocchio quando il problema è nell'anca. Compaiono difficoltà a fare un passo lungo, a divaricare le gambe, ad accavallarle, a infilare calze e scarpe e a tagliarsi le unghie dei piedi.

Nella gonartrosi il dolore si accentua nel salire e soprattutto nello scendere le scale, nell'alzarsi dalla sedia e nel camminare a lungo. Sono frequenti il gonfiore da versamento di liquido sinoviale, gli scrosci articolari e la sensazione di cedimento. Nelle forme avanzate compaiono deformità visibili dell'asse della gamba e limitazione dell'estensione completa.

La diagnosi è anzitutto clinica, cioè si basa sui sintomi e sulla visita. La radiografia, eseguita sotto carico, mostra riduzione dello spazio articolare, sclerosi dell'osso, osteofiti (le cosiddette "escrescenze ossee") e geodi. La risonanza magnetica non serve di routine e va riservata a casi selezionati. Un punto importante: la gravità radiografica e l'intensità dei sintomi coincidono solo in parte. Ci sono radiografie molto compromesse in persone che camminano bene e ginocchia dolorosissime con danni modesti. Le decisioni terapeutiche si prendono guardando la persona, non solo la lastra.

La terapia di prima linea: esercizio e calo di peso

Questo è il punto più importante di tutta la guida, e purtroppo il più disatteso. Tutte le principali linee guida internazionali concordano: per l'artrosi di anca e ginocchio il trattamento di prima scelta è costituito da esercizio fisico strutturato, calo di peso nei soggetti in sovrappeso ed educazione del paziente. Non si tratta di un ripiego per far passare il tempo in attesa della protesi: sono interventi con prove di efficacia solide sul dolore e sulla funzione, paragonabili a quelle dei farmaci antidolorifici ma senza i loro effetti indesiderati.

L'esercizio utile è quello regolare e progressivo, non l'attività occasionale. Comprende rinforzo muscolare (quadricipite, glutei, muscoli del tronco), esercizi di mobilità articolare e attività aerobica a basso impatto come cammino, cyclette, nuoto o ginnastica in acqua. All'inizio è normale avvertire un po' più di fastidio: un dolore lieve che si esaurisce entro poche ore dalla seduta non significa che si stia danneggiando l'articolazione. Farsi impostare il programma da un fisioterapista, almeno nella fase iniziale, aumenta molto le probabilità di ottenere un risultato e di proseguire nel tempo.

Il calo di peso ha un effetto misurabile: nel ginocchio ogni chilo perso alleggerisce il carico articolare di diversi chili a ogni passo, e una riduzione del peso corporeo di circa il dieci per cento si accompagna in media a un miglioramento significativo del dolore e della funzione, tanto più marcato se associato all'esercizio. Utili, come complemento, il bastone tenuto dal lato opposto all'articolazione dolente, calzature ammortizzanti e la scelta di attività che non costringano a lunghe permanenze in ginocchio.

Farmaci, infiltrazioni e condroprotettori

I farmaci servono per controllare il dolore e permettere di muoversi, non per fermare la malattia. Si usano, sempre su indicazione medica, il paracetamolo e soprattutto gli antinfiammatori non steroidei, per bocca o in formulazione topica sul ginocchio, alla dose minima efficace e per periodi brevi, perché non sono privi di rischi gastrici, renali e cardiovascolari, in particolare nell'anziano. In questa guida non troverai dosaggi: la scelta e la durata spettano al medico, che valuta le altre malattie e le altre terapie in corso.

Le infiltrazioni di corticosteroide possono dare un sollievo rapido nelle riacutizzazioni con versamento, ma di durata limitata nel tempo e non vanno ripetute con leggerezza. Le infiltrazioni di acido ialuronico hanno prove di efficacia discordanti e un beneficio, quando c'è, modesto.

Un discorso a parte meritano i cosiddetti condroprotettori (glucosamina, condroitin solfato, collagene e derivati), molto pubblicizzati e spesso acquistati di propria iniziativa. È giusto avere aspettative realistiche: gli studi di buona qualità mostrano risultati contrastanti e, nella migliore delle ipotesi, un effetto piccolo sul dolore; non esiste al momento la dimostrazione che ricostruiscano la cartilagine o arrestino la progressione della malattia. Sono in genere ben tollerati, ma non devono prendere il posto dell'esercizio e del controllo del peso, che restano il vero trattamento.

Quando si arriva alla chirurgia

La chirurgia entra in gioco quando il dolore resta invalidante e la qualità della vita è compromessa nonostante un trattamento conservativo condotto in modo serio e per un tempo adeguato.

Va detto con chiarezza che l'artroscopia con lavaggio articolare e la semplice regolarizzazione della cartilagine, in passato molto praticate come passaggio intermedio prima della protesi, non sono più raccomandate nell'artrosi del ginocchio: gli studi controllati hanno mostrato che non danno benefici superiori al trattamento conservativo. L'artroscopia conserva un ruolo in situazioni selezionate, per esempio in presenza di un vero blocco articolare da frammento libero.

L'osteotomia, cioè il taglio chirurgico dell'osso per correggere l'asse della gamba e spostare il carico sul versante sano dell'articolazione, resta un'opzione valida in pazienti relativamente giovani e attivi con artrosi limitata a un solo compartimento del ginocchio.

La protesi di anca o di ginocchio, totale o parziale, è oggi uno degli interventi con il miglior rapporto fra beneficio e rischio di tutta la chirurgia. Nell'anca l'impianto è spesso non cementato, ancorato direttamente all'osso, mentre nel ginocchio si ricorre più frequentemente alla cementazione; la scelta dipende dall'età, dalla qualità dell'osso e dal tipo di impianto. Quanto alla durata, i registri protesici nazionali mostrano risultati molto migliori di quelli che si citavano un tempo: la grande maggioranza degli impianti è ancora in sede a vent'anni e una quota consistente arriva a venticinque. Dopo l'intervento la riabilitazione è parte integrante della cura, non un accessorio.

Tre convinzioni sbagliate da abbandonare

• "Ho l'artrosi, meglio che mi muova il meno possibile." È il contrario: l'inattività indebolisce i muscoli, irrigidisce l'articolazione, favorisce l'aumento di peso e peggiora il dolore.
• "Tanto prima o poi la protesi la devo fare, inutile perdere tempo." Molte persone con artrosi non arrivano mai alla protesi, e chi ci arriva in buone condizioni muscolari e con un peso controllato ha un recupero migliore.
• "Serve un integratore che ricostruisca la cartilagine." Nessun prodotto oggi disponibile lo fa in modo dimostrato.

Se il dolore all'anca o al ginocchio dura da settimane, ti limita nelle attività quotidiane o si accompagna a gonfiore persistente, blocchi o cedimenti, parlane con il medico curante e fatti indirizzare a un ortopedico o a un fisiatra. Sono utili anche le guide su lesioni del menisco, osteoporosi e fratture ossee.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ortopedico.