Distorsione della caviglia: sintomi e cure

Che cos'è la distorsione della caviglia e perché si verifica

La distorsione della caviglia, comunemente chiamata "storta", è una lesione delle strutture capsulo-legamentose dell'articolazione provocata da un movimento che supera i limiti fisiologici. A differenza della lussazione, la distorsione non comporta una perdita permanente del contatto tra le superfici articolari: le ossa tornano immediatamente al loro posto, ma i legamenti che le tengono unite vengono stirati o lacerati.

È uno dei traumi più frequenti in assoluto dell'apparato locomotore. Colpisce soprattutto i giovani e gli sportivi (calcio, pallavolo e basket sono le discipline più a rischio), ma può verificarsi anche con un gesto del tutto banale: un gradino sbagliato, un marciapiede, un tappeto arrotolato.

Nella grande maggioranza dei casi il meccanismo è in inversione: il piede ruota verso l'interno e la caviglia cede verso l'esterno. A subire il danno è quindi il compartimento laterale e in particolare il legamento peroneo-astragalico anteriore, il più fragile dei tre fasci che compongono il legamento collaterale esterno. Le distorsioni in eversione, che interessano il legamento deltoideo sul versante interno, sono molto più rare ma di norma più serie.

La causa immediata è sempre un trauma: una ricaduta sbilanciata dopo un salto, un contrasto di gioco, un cambio di direzione improvviso, un appoggio del piede su una superficie irregolare. Esistono però condizioni che rendono l'incidente molto più probabile:

• Distorsioni precedenti mal riabilitate: è di gran lunga il fattore di rischio principale.
• Deficit propriocettivo, cioè una ridotta capacità del corpo di percepire la posizione del piede nello spazio e di correggerla in tempo.
• Scarso tono dei muscoli peronieri, che sono i veri stabilizzatori attivi della caviglia.
• Calzature inadatte, tacchi alti, suole troppo alte o instabili.
• Affaticamento muscolare, sovrappeso, lassità legamentosa costituzionale.

Sintomi e gradi di gravità

Subito dopo il trauma compaiono dolore vivo, gonfiore a rapida comparsa, aumento della temperatura locale e difficoltà a caricare il peso. Nelle ore successive si forma spesso un'ecchimosi: per la rottura di piccoli vasi la zona assume dapprima un colore rossastro, poi violaceo a chiazze, che con i giorni migra verso il tallone e le dita.

Per convenzione si distinguono tre gradi:

• Grado 1: semplice stiramento delle fibre legamentose, dolore modesto, gonfiore limitato, carico possibile.
• Grado 2: lesione parziale del legamento, gonfiore ed ecchimosi evidenti, carico doloroso.
• Grado 3: rottura completa di uno o più legamenti, gonfiore importante, sensazione di instabilità, carico spesso impossibile.

Il dolore ha tipicamente un'evoluzione in tre tempi: fitte acute nell'immediato, poi un'attenuazione ingannevole di alcune ore, infine una ripresa intensa (spesso la mattina seguente), quando si tenta di camminare o si tocca la zona tumefatta. Proprio per questa fase di tregua capita di vedere sportivi rientrare in campo pochi minuti dopo l'infortunio, magari dopo uno spray analgesico: è una scelta rischiosa, perché continuare a caricare una caviglia lesionata può aggravare il danno.

Primo soccorso: dal RICE al POLICE

Per anni il riferimento è stato lo schema RICE (riposo, ghiaccio, compressione, elevazione). Oggi quell'impostazione è considerata superata nella parte relativa al riposo assoluto: l'immobilità prolungata indebolisce muscoli e legamenti e rallenta il recupero. Lo schema attualmente preferito è il POLICE, in cui il riposo lascia il posto al carico progressivo guidato dal dolore:

• P - Protection: proteggere l'articolazione nelle prime ore, evitando i movimenti che riproducono il trauma.
• OL - Optimal Loading: riprendere presto un carico graduale, nella misura tollerata dal dolore, anche con l'aiuto di un bastone o di stampelle nei primi giorni.
• I - Ice: il ghiaccio, usato per controllare il dolore.
• C - Compression: un bendaggio elastico non costrittivo per contenere il gonfiore.
• E - Elevation: tenere l'arto sollevato quando si è a riposo.

Sul ghiaccio vale una regola di sicurezza precisa: non va mai applicato a contatto diretto con la pelle, per non provocare ustioni da freddo. Va avvolto in un panno e mantenuto per circa quindici o venti minuti, ripetibile più volte al giorno nelle prime quarantotto ore. Serve ad attenuare il dolore, non ad accelerare la guarigione. Nelle prime quarantotto o settantadue ore vanno invece evitati calore, bagni molto caldi, massaggi energici, pomate riscaldanti e alcolici, perché aumentano il gonfiore.

Quando serve la radiografia

Non tutte le storte richiedono un esame radiologico. Esistono criteri clinici consolidati che aiutano a capire quando sospettare una frattura e richiedere la radiografia:

• Impossibilità di caricare il peso e di compiere almeno quattro passi, sia subito dopo il trauma sia al momento della visita.
• Dolore alla pressione su punti ossei precisi: il margine posteriore o l'apice del malleolo esterno o di quello interno.
• Dolore alla palpazione della base del quinto metatarso o dell'osso navicolare, nella parte media del piede.

In assenza di questi segni la probabilità di frattura è molto bassa e la radiografia in genere non è necessaria. Per lo studio dei legamenti, quando serve, ci si affida all'ecografia o alla risonanza magnetica, che di norma vengono richieste solo se il quadro non migliora come atteso.

Le cure e i tempi di recupero

Nella stragrande maggioranza dei casi il trattamento è conservativo. Nei primi giorni si utilizzano un bendaggio funzionale o un tutore semirigido, che limitano i movimenti laterali lasciando libera la flesso-estensione: rispetto all'ingessatura consentono un recupero più rapido e sono oggi la scelta abituale. L'immobilizzazione rigida è riservata a casi selezionati e per periodi brevi.

Antidolorifici e antinfiammatori possono essere utili nella fase acuta, per un periodo limitato e sempre su indicazione medica. I tempi di recupero variano molto: una distorsione di grado lieve si risolve in una o due settimane, una di grado intermedio richiede in genere dalle tre alle sei settimane, mentre le lesioni gravi possono impegnare diversi mesi prima del ritorno completo allo sport. L'intervento chirurgico è raro e viene preso in considerazione soprattutto nelle instabilità croniche che non rispondono alla riabilitazione o quando coesistono lesioni della cartilagine o fratture.

Riabilitazione propriocettiva e recidive

È il capitolo più trascurato e insieme il più importante. Dopo una distorsione le recidive sono frequentissime: una quota molto elevata di chi ha avuto una storta ne subisce altre nei mesi o negli anni successivi, e una parte sviluppa una vera instabilità cronica di caviglia, con cedimenti ripetuti che nel tempo possono favorire l'artrosi dell'articolazione.

La causa principale non è il legamento che resta lasso, ma la perdita del controllo propriocettivo. Per questo la riabilitazione propriocettiva è considerata il vero trattamento preventivo: esercizi di equilibrio in appoggio su un piede solo, prima a occhi aperti e poi a occhi chiusi, lavoro su tavoletta instabile o cuscino propriocettivo, rinforzo progressivo dei muscoli peronieri, esercizi di salto e cambio di direzione prima del rientro sportivo. Il programma va proseguito per settimane anche quando il dolore è scomparso.

Nel rientro all'attività agonistica l'uso di una cavigliera o di un taping per alcuni mesi riduce sensibilmente il rischio di nuovi episodi, soprattutto in chi ha già avuto più distorsioni.

Quando rivolgersi al medico

È opportuna una valutazione medica tempestiva se la caviglia appare deformata, se è impossibile appoggiare il piede, se compaiono intorpidimento, formicolio o pallore del piede, se il gonfiore è molto marcato o se dopo cinque o sette giorni il dolore non accenna a migliorare. Va segnalata all'ortopedico anche la comparsa di cedimenti ripetuti a distanza di mesi dal trauma: è il segnale di un'instabilità che va trattata e non semplicemente sopportata.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ortopedico.