Appendicite: sintomi, diagnosi e intervento

L'appendicite è l'urgenza chirurgica addominale più frequente e può colpire a qualsiasi età, con un picco tra i dieci e i trent'anni. La cosa più utile da sapere è anche la più semplice: davanti a un dolore addominale che comincia in modo vago intorno all'ombelico, non passa nel giro di qualche ora e si sposta progressivamente in basso a destra, non bisogna aspettare e non bisogna prendere farmaci per attenuarlo, ma farsi valutare da un medico. È il ritardo, più della malattia in sé, a trasformare un problema risolvibile in una complicanza seria.

Che cos'è l'appendice e perché si infiamma

L'appendice vermiforme è un piccolo prolungamento a fondo cieco, lungo in media da cinque a dieci centimetri, che si stacca dal cieco, cioè dal primo tratto dell'intestino crasso, nella parte bassa e destra dell'addome. La sua parete è ricca di tessuto linfatico e sembra avere un ruolo nella difesa immunitaria e nel mantenimento della flora batterica intestinale, ma si può vivere benissimo senza.

Il meccanismo dell'infiammazione parte quasi sempre dall'ostruzione del lume, cioè della sottile cavità interna. A ostruirlo può essere un coprolita, un frammento di feci indurite, oppure un ingrossamento del tessuto linfatico della parete, frequente nei bambini dopo un'infezione, più raramente parassiti intestinali o, negli adulti oltre una certa età, una lesione della parete stessa. Chiuso lo sbocco, il muco prodotto internamente non trova più via d'uscita: la pressione aumenta, i batteri si moltiplicano e la circolazione del sangue nella parete si riduce. Da qui l'infiammazione, la sofferenza dei tessuti e, se il processo continua, la perforazione. Vale la pena sfatare una vecchia credenza: non è la buccia dell'uva o il nocciolo di ciliegia inghiottito per distrazione a scatenare l'appendicite.

Il dolore che si sposta

Il segno che orienta più di ogni altro è la migrazione del dolore. All'inizio si tratta di un dolore sordo e mal definito, che il paziente colloca intorno all'ombelico o alla bocca dello stomaco e fatica a indicare con precisione, perché l'infiammazione riguarda ancora solo l'interno dell'organo. Dopo un intervallo variabile, in genere fra le sei e le ventiquattro ore, il dolore cambia natura e posizione: diventa più acuto, continuo e ben localizzato nella fossa iliaca destra, cioè nella parte bassa e destra dell'addome.

Da quel momento peggiora con qualsiasi cosa aumenti la tensione dell'addome: camminare, salire le scale, tossire, starnutire, sobbalzare in auto. Molti pazienti si distendono spontaneamente su un fianco con le gambe raccolte, perché è la posizione che dà più sollievo. Questa sequenza classica si osserva in buona parte dei casi ma non in tutti: quando l'appendice si trova in posizione anomala, per esempio dietro il cieco o più in basso verso la pelvi, il dolore può presentarsi altrove.

Gli altri sintomi

Al dolore si accompagnano quasi sempre la perdita completa dell'appetito, segno tanto banale quanto affidabile, e la nausea, spesso con uno o due episodi di vomito. Un dettaglio che i medici valutano è l'ordine di comparsa: nell'appendicite il dolore precede il vomito, mentre in una gastroenterite avviene il contrario. La febbre di solito c'è ma resta modesta nelle prime ore; una temperatura molto elevata fa piuttosto sospettare che sia già subentrata una complicanza. L'alvo può essere chiuso o, meno spesso, presentare qualche scarica diarroica, e quando l'appendice infiammata è a contatto con la pelvi possono comparire stimolo frequente a urinare o bruciore, che rischiano di far pensare a un'infezione urinaria.

Quando la diagnosi è più difficile

Nei bambini piccoli il quadro è spesso atipico: non sanno descrivere il dolore, si presentano irritabili, inappetenti, con vomito e talvolta diarrea, e il sospetto si concentra facilmente su un'infezione intestinale. Poiché nel bambino la perforazione avviene più rapidamente, ogni dolore addominale che dura da più di qualche ora, disturba il sonno o impedisce di camminare normalmente merita una valutazione medica.

Negli anziani il problema è opposto: i sintomi sono attenuati, il dolore è modesto, la febbre può mancare del tutto e gli esami del sangue risultano meno alterati del previsto. Il risultato è che si arriva alla diagnosi più tardi e che la percentuale di forme già perforate al momento dell'operazione è nettamente più alta. In gravidanza, infine, l'appendicite è la causa più frequente di intervento chirurgico non ostetrico: l'utero ingrandito sposta l'appendice verso l'alto, per cui nei mesi avanzati il dolore può localizzarsi al fianco destro, e in questi casi si privilegiano l'ecografia e, se necessario, la risonanza magnetica.

La visita e gli esami

La diagnosi resta in buona parte clinica e si basa sul racconto del paziente e sull'esame dell'addome. Il medico ricerca il dolore alla pressione in un punto preciso della fossa iliaca destra e la contrattura involontaria dei muscoli, che proteggono la zona infiammata. Il segno di Blumberg consiste nel dolore più intenso al rilascio improvviso della mano rispetto alla pressione e indica che l'infiammazione ha coinvolto il peritoneo; altre manovre, come il segno di Rovsing o quello dello psoas, forniscono ulteriori elementi. Nessuno di questi segni, da solo, basta a confermare o escludere la diagnosi.

Gli esami del sangue mostrano tipicamente un aumento dei globuli bianchi con prevalenza dei neutrofili e un rialzo più tardivo della proteina C reattiva. L'ecografia dell'addome è il primo esame nei bambini, nei giovani e in gravidanza perché non usa radiazioni, ma dipende molto dall'operatore e non sempre riesce a visualizzare l'appendice; la TC è l'indagine più accurata negli adulti, soprattutto quando il quadro è dubbio o si sospetta una complicanza. Nelle donne in età fertile è frequente affiancare una valutazione ginecologica, perché diverse condizioni dell'ovaio e delle tube possono simulare perfettamente un'appendicite.

Perché non bisogna perdere tempo

Se l'infiammazione progredisce, la parete dell'appendice si necrotizza e si rompe. Il contenuto intestinale si riversa nella cavità addominale e provoca una peritonite, con dolore diffuso a tutto l'addome, addome duro come una tavola, febbre alta, tachicardia e rapido peggioramento delle condizioni generali: è un'emergenza che richiede un intervento immediato. In altri casi l'organismo riesce a delimitare l'infezione e si forma un ascesso, una raccolta di pus accanto all'appendice, trattata con antibiotici e spesso con un drenaggio guidato dalle immagini. Il rischio di perforazione cresce con le ore trascorse dall'inizio dei sintomi, ed è la ragione per cui nei bambini molto piccoli e negli anziani le forme complicate sono più frequenti.

L'intervento chirurgico

Il trattamento standard è l'appendicectomia, cioè l'asportazione dell'appendice, oggi eseguita nella grande maggioranza dei casi per via laparoscopica, attraverso due o tre piccole incisioni in cui vengono introdotti una telecamera e gli strumenti. Rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto comporta meno dolore dopo l'operazione, degenza più breve, ripresa più rapida, minori infezioni della ferita e cicatrici quasi invisibili, e permette di esplorare l'addome quando la diagnosi non era certa.

Nelle forme non complicate la dimissione avviene in genere entro un paio di giorni e la ripresa completa richiede alcune settimane, con qualche limitazione iniziale agli sforzi. Nelle forme perforate il decorso è più lungo, prevede una terapia antibiotica prolungata e talvolta un drenaggio.

Si può curare con i soli antibiotici?

È una delle questioni più discusse degli ultimi anni. Diversi studi clinici hanno confrontato la terapia antibiotica con l'intervento in adulti con appendicite acuta non complicata, cioè senza perforazione, senza ascesso e senza coprolita, mostrando che una parte consistente di questi pazienti guarisce con i soli antibiotici. Il punto è che una quota non trascurabile, dell'ordine di un paziente su tre o su quattro entro il primo anno, finisce comunque per essere operata per la ricomparsa dei sintomi. La terapia antibiotica è quindi diventata un'opzione reale, ma solo in casi accuratamente selezionati con la TC e seguiti da vicino, oppure quando l'intervento comporta rischi particolari: è una decisione del chirurgo, non una scelta da fare per conto proprio e tanto meno una ragione per rimandare la visita.

Che cosa non fare in attesa della visita

Se il sospetto è un'appendicite, alcune cose vanno evitate in modo tassativo. Non bisogna prendere antidolorifici, antinfiammatori o antipiretici di propria iniziativa: attenuano il dolore e abbassano la febbre, rendono l'addome meno reattivo alla visita e mascherano esattamente i segni su cui si basa la diagnosi, con il rischio concreto di far perdere ore preziose. Vanno evitati anche i lassativi e i clisteri, che aumentano la pressione dentro l'intestino e possono favorire la perforazione, e non va applicata la borsa dell'acqua calda sull'addome, perché il calore favorisce la diffusione dell'infiammazione. È opportuno inoltre non mangiare e non bere, sia perché il vomito peggiora la situazione sia perché lo stomaco deve essere vuoto in vista di un'eventuale anestesia.

La regola pratica è semplice: un dolore addominale intenso che dura da più di quattro o sei ore, si concentra in basso a destra, peggiora con il movimento e si accompagna a inappetenza, nausea o febbre va valutato subito al pronto soccorso. Meglio un accesso che si conclude con una diagnosi rassicurante che qualche ora guadagnata a casa e persa poi in sala operatoria.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.