Epatite B: sintomi, contagio, marcatori e terapie

Dell'epatite B si dice spesso che è una malattia da cui si guarisce, e per l'adulto che la contrae è vero nella grande maggioranza dei casi. C'è però un dettaglio che ne ribalta il significato: l'esito dipende quasi interamente dall'età a cui si incontra il virus. Lo stesso agente infettivo che un trentenne elimina da solo in qualche mese si installa per la vita in nove neonati su dieci contagiati alla nascita, e da questa asimmetria discende tutto il resto, a cominciare dalla strategia vaccinale italiana.

Che cos'è il virus HBV

L'epatite B è causata dal virus HBV, della famiglia degli Hepadnaviridae. È l'unico dei virus epatitici a possedere un genoma a DNA, e la cosa pesa più di quanto sembri: una volta entrato nel nucleo delle cellule del fegato, il virus vi lascia una forma stabile del proprio DNA che funziona da archivio permanente e che i farmaci oggi disponibili non riescono a rimuovere. È il motivo per cui l'epatite B cronica si controlla molto bene ma non si elimina, a differenza dell'epatite C, dove il virus viene invece eradicato.

Come si trasmette

Il virus si trova nel sangue e in altri liquidi biologici, in particolare sperma e secrezioni vaginali, ed è molto resistente all'esterno, dove può restare infettante per giorni. La prima via di contagio è quella ematica: scambio di siringhe, strumenti non sterili per tatuaggi, piercing, manicure e pedicure, punture accidentali negli operatori sanitari, condivisione di rasoi, spazzolini e tagliaunghie. Le trasfusioni, che fino agli anni Ottanta erano una fonte importante di infezione, non rappresentano più un rischio concreto nei Paesi in cui ogni donazione viene controllata.

La seconda via è quella sessuale, oggi la più frequente fra gli adulti in Occidente: a differenza dell'epatite C, che per trasmettersi sessualmente ha bisogno di un contatto con il sangue, l'epatite B passa con facilità nei rapporti non protetti. La terza è la trasmissione verticale, dalla madre infetta al figlio al momento del parto, che alimenta la maggior parte delle infezioni croniche nel mondo. Non ci si contagia invece condividendo cibo o stoviglie, con un abbraccio o usando lo stesso bagno: vale la pena ripeterlo, perché intorno all'epatite B sopravvive uno stigma privo di fondamento.

Perché l'età del contagio decide quasi tutto

Il danno al fegato non lo provoca direttamente il virus, ma la risposta immunitaria che tenta di eliminarlo. Nell'adulto quella risposta è vigorosa e nel giro di alcuni mesi ha la meglio: oltre il novanta per cento degli adulti con difese normali guarisce spontaneamente e resta poi immune per tutta la vita. Nel neonato, invece, il sistema immunitario è ancora immaturo e tollera il virus anziché combatterlo, per cui la malattia acuta non si vede quasi mai ma l'infezione si stabilizza. Circa nove neonati su dieci contagiati alla nascita da una madre positiva sviluppano un'infezione cronica, e la probabilità resta alta, attorno a un caso su tre, nei bambini infettati nei primi anni di vita.

Il periodo di incubazione va da uno a sei mesi. Quando l'infezione acuta dà sintomi, sono quelli comuni a tutte le epatiti: stanchezza marcata, nausea, inappetenza, dolore sotto le costole a destra, urine scure, ittero. Le forme fulminanti sono rare ma esistono e richiedono il ricovero immediato. Nella fase cronica il silenzio è la regola: molte persone scoprono di essere portatrici del virus per caso, durante una donazione di sangue o una gravidanza.

I marcatori: come si legge un esame per l'epatite B

Nessun altro esame virologico è altrettanto ricco di sigle, e vale la pena capirne il senso perché ciascuna risponde a una domanda diversa.

• HBsAg, l'antigene di superficie, è la proteina dell'involucro virale. Se è presente c'è un'infezione in corso; se resta positivo oltre sei mesi l'infezione è cronica.
• Anti-HBs sono gli anticorpi contro quell'antigene e indicano protezione. Compaiono dopo una guarigione spontanea, e allora si accompagnano agli anti-HBc, oppure dopo la vaccinazione, e allora si trovano da soli: è così che si distingue chi è vaccinato da chi ha superato la malattia.
• Anti-HBc sono gli anticorpi contro l'antigene del nucleo virale: restano positivi per sempre e testimoniano un contatto avvenuto con il virus, mentre la classe IgM è tipica dell'infezione recente.
• HBeAg e i corrispondenti anti-HBe indicano l'attività replicativa: HBeAg segnala di norma un virus che si moltiplica intensamente, il passaggio agli anti-HBe una fase più tranquilla.
• HBV-DNA misura la quantità di materiale genetico virale nel sangue ed è il parametro più informativo per decidere se e quando iniziare una terapia.

A questi si affiancano le transaminasi, che dicono quanta infiammazione è in atto, e la valutazione della fibrosi, stimata oggi soprattutto con l'elastografia epatica, che nella maggior parte dei casi ha sostituito la biopsia.

Le terapie disponibili oggi

Non tutti i portatori del virus vanno trattati: esistono persone con HBsAg positivo, transaminasi normali, carica virale bassa e fegato indenne, che non traggono beneficio da una terapia e vanno semplicemente seguite con controlli periodici. La decisione nasce dall'insieme di carica virale, danno epatico, età e altre condizioni cliniche, e spetta allo specialista.

Quando la terapia è indicata, la strada principale sono gli analoghi nucleos(t)idici, compresse assunte una volta al giorno che bloccano l'enzima con cui il virus copia il proprio DNA. Le molecole di ultima generazione sono efficaci, ben tollerate e rendono improbabile la comparsa di resistenze anche dopo anni: riducono l'HBV-DNA fino a renderlo non rilevabile, normalizzano le transaminasi e arrestano la progressione della fibrosi, che in molti casi regredisce. Il limite è quello anticipato, cioè l'incapacità di eliminare il DNA archiviato nel nucleo delle cellule epatiche: il trattamento è quindi di norma prolungato e la sua sospensione va valutata con estrema cautela, perché interromperlo senza criterio può provocare una riaccensione anche grave della malattia.

L'alternativa è l'interferone peghilato, somministrato per iniezione settimanale per un periodo definito, in genere attorno all'anno. Non blocca la replicazione ma stimola la risposta immunitaria, e offre il vantaggio di una durata prestabilita e la possibilità concreta, in una minoranza di pazienti, di far scomparire l'HBsAg; gli effetti collaterali sono però consistenti, per cui viene riservato a casi selezionati. Va ricordata infine la riattivazione: chi ha incontrato il virus in passato può vederlo tornare attivo se assume terapie che deprimono le difese immunitarie, per cui i marcatori vanno controllati prima di iniziare una chemioterapia o un farmaco biologico.

La sorveglianza nel tempo

L'epatite B cronica non trattata o non controllata può portare nell'arco di decenni alla cirrosi epatica e al carcinoma epatocellulare. Va sottolineata una particolarità: l'HBV può favorire lo sviluppo del tumore anche in assenza di cirrosi conclamata, e per questo la sorveglianza non si interrompe nemmeno quando la terapia funziona bene. Il programma prevede in genere un'ecografia dell'addome ogni sei mesi nei soggetti a rischio, insieme agli esami del sangue. È inoltre opportuno verificare l'eventuale coinfezione con il virus Delta, perché l'epatite D si innesta solo su un'infezione da HBV e ne accelera nettamente il decorso.

Il vaccino e la prevenzione

Il vaccino contro l'epatite B è disponibile dagli anni Ottanta ed è stato il primo vaccino della storia in grado di prevenire un tumore umano. In Italia è obbligatorio per tutti i nuovi nati dal 1991 e viene somministrato nel primo anno di vita all'interno dell'esavalente; nei primi anni fu offerto anche ai dodicenni, e l'effetto sull'incidenza della malattia è stato netto e duraturo. È raccomandato anche a chi non è coperto e si trova in condizioni di rischio: conviventi e partner di persone positive, operatori sanitari, dializzati, tossicodipendenti, viaggiatori diretti in aree ad alta endemia. Nella maggior parte dei vaccinati la protezione dura molto a lungo e i richiami non sono ritenuti necessari nei soggetti sani.

Merita di essere conosciuta anche la profilassi alla nascita. In gravidanza lo screening per l'HBsAg è di routine: se la madre risulta positiva, al neonato vengono somministrate entro le prime ore di vita le immunoglobuline specifiche insieme alla prima dose di vaccino. Questa combinazione previene l'infezione in oltre nove casi su dieci e interrompe la catena che altrimenti produrrebbe un portatore cronico a vita.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.
Ecco le diverse tipologie di epatite: Epatite a - Epatite b - Epatite c - Epatite d - Epatite e