Ernia iatale: sintomi, diagnosi e quando operare

L'ernia iatale è una di quelle diagnosi che arrivano quasi sempre per caso, in fondo al referto di una gastroscopia fatta per altri motivi, e che spaventano più di quanto meritino. Nella maggior parte dei casi si tratta di una piccola alterazione anatomica che non provoca alcun disturbo e non richiede né terapie né controlli particolari. Esiste però una minoranza di ernie, diverse per tipo e dimensione, che meritano attenzione vera: capire in quale delle due situazioni ci si trova è l'unica cosa che conta davvero.

Un'apertura nel diaframma

Il diaframma è il muscolo che separa il torace dall'addome ed è attraversato da alcune aperture, tra cui quella che lascia passare l'esofago diretto allo stomaco: si chiama iato esofageo. Attorno all'esofago, in quel punto, le fibre del diaframma formano una specie di cravatta che lo stringe, mentre una membrana elastica lo ancora ai bordi dell'apertura. Il risultato è che la giunzione tra esofago e stomaco resta tenuta al suo posto, sotto il diaframma.

Si parla di ernia iatale quando questa tenuta si allenta e una porzione dello stomaco risale nel torace attraverso lo iato. La membrana di ancoraggio perde elasticità con gli anni, l'apertura si allarga e ogni aumento di pressione dentro l'addome spinge lo stomaco verso l'alto: è un fenomeno legato all'invecchiamento dei tessuti, e questo spiega perché la frequenza cresca in modo netto con l'età, tanto che oltre i cinquant'anni una piccola ernia si riscontra in una quota consistente della popolazione. Favoriscono la sua comparsa il sovrappeso, le gravidanze, la stitichezza cronica con sforzi ripetuti, la tosse persistente e il sollevamento abituale di carichi pesanti.

Da scivolamento o paraesofagea: due situazioni diverse

La distinzione fondamentale riguarda che cosa risale e come. Nell'ernia da scivolamento, che rappresenta la grande maggioranza dei casi, è la giunzione tra esofago e stomaco a spostarsi verso l'alto, portando con sé un tratto di stomaco: l'anatomia resta ordinata, semplicemente traslata. Questa ernia può muoversi, comparire quando ci si china o si fa uno sforzo e rientrare quando ci si rilassa. Il suo effetto principale è indebolire la barriera antireflusso, perché separa lo sfintere esofageo inferiore dal sostegno del diaframma, che normalmente lavora insieme a lui.

Nell'ernia paraesofagea, molto meno frequente, la giunzione resta al suo posto sotto il diaframma mentre una parte del fondo dello stomaco scivola accanto all'esofago e si sistema nel torace. È una configurazione anatomicamente più instabile: quella porzione di stomaco può ingrandirsi nel tempo, ruotare su se stessa e, in casi rari, incarcerarsi, cioè bloccarsi con compromissione della circolazione sanguigna. Esistono poi forme miste e forme voluminose in cui nel torace risalgono anche altri organi. Sono queste, e non le piccole ernie da scivolamento, le situazioni che richiedono una valutazione chirurgica.

Ernia iatale e reflusso non sono la stessa cosa

È l'equivoco più diffuso e vale la pena scioglierlo. Avere un'ernia iatale non significa avere reflusso, e avere reflusso non significa avere un'ernia: sono due condizioni che si sovrappongono spesso ma non coincidono. Moltissime persone con una piccola ernia non hanno mai avuto un bruciore in vita loro, e moltissimi pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo hanno uno iato perfettamente normale.

Quello che si può dire con certezza è che l'ernia, quando è di dimensioni rilevanti, rende il reflusso più probabile e più difficile da controllare, perché indebolisce la barriera e crea una piccola sacca in cui l'acido ristagna, pronto a risalire alla prima deglutizione. Ma la cura, in caso di sintomi, si rivolge al reflusso: nessun farmaco riporta lo stomaco al suo posto.

Che disturbi può dare

Nella maggior parte dei casi nessuno, ed è importante ricordarlo prima di attribuire all'ernia ogni fastidio digestivo. Quando i sintomi ci sono, nelle forme da scivolamento sono in genere quelli del reflusso: bruciore dietro lo sterno, risalita di liquido acido in bocca, sapore amaro al risveglio, a volte tosse secca persistente o raucedine mattutina, con peggioramento dopo i pasti abbondanti, quando ci si piega in avanti o quando ci si corica.

Le ernie di grandi dimensioni e quelle paraesofagee danno un quadro diverso, di tipo meccanico: senso di pienezza subito dopo aver iniziato a mangiare, difficoltà a deglutire, dolore o oppressione al petto, respiro corto dopo i pasti perché lo stomaco occupa spazio nel torace. Un segnale meno intuitivo è l'anemia da carenza di ferro, che può dipendere da piccole erosioni formatesi nel punto in cui lo stomaco attraversa lo iato e che sanguinano in modo lento e continuo: talvolta è proprio un'anemia inspiegata a far scoprire l'ernia.

Richiedono invece un intervento urgente il dolore toracico o epigastrico intenso e improvviso associato a conati di vomito senza emissione di materiale, l'impossibilità di deglutire anche i liquidi e il forte malessere generale: sono i possibili segni di un'ernia che si è bloccata o ruotata, evenienza rara ma da trattare come un'emergenza.

Come si arriva alla diagnosi

La gastroscopia è l'esame che la individua più spesso, perché permette di vedere direttamente la risalita della mucosa gastrica sopra il diaframma, di misurarne l'estensione e nello stesso tempo di valutare lo stato dell'esofago, verificando la presenza di un'esofagite o di un esofago di Barrett.

La radiografia dell'esofago e dello stomaco con bario mantiene un ruolo importante nelle ernie voluminose e paraesofagee, perché mostra la forma dell'ernia e l'orientamento dello stomaco, informazioni preziose per il chirurgo. La tomografia computerizzata si usa nelle forme complesse o in urgenza. La manometria esofagea e la pH-impedenzometria non servono a diagnosticare l'ernia, ma diventano necessarie quando si valuta un intervento.

Che cosa fare nella vita di tutti i giorni

Se l'ernia è piccola e non dà disturbi non c'è nulla da fare: non richiede dieta, terapia o controlli programmati. Se invece provoca sintomi da reflusso, le misure utili sono quelle valide per il reflusso in generale. Perdere peso quando c'è sovrappeso è il provvedimento più efficace, perché riduce la pressione che spinge lo stomaco verso l'alto. Aiutano poi mangiare porzioni più piccole distribuite nella giornata, non coricarsi prima di tre ore dalla fine del pasto, sollevare di una decina di centimetri la testata del letto con degli spessori sotto le gambe anziché aggiungere cuscini, evitare cinture strette e smettere di fumare. Chi ha una stitichezza cronica farebbe bene ad affrontarla, e chi si allena dovrebbe evitare gli esercizi con il respiro trattenuto e forte pressione addominale.

Sul fronte dei farmaci, gli inibitori di pompa protonica e gli alginati controllano bene i sintomi nella grande maggioranza dei pazienti. La terapia va impostata dal medico e rivalutata nel tempo, evitando di protrarla per anni senza controllo.

In quali casi si opera

La chirurgia riguarda una minoranza di pazienti e le indicazioni si sono progressivamente ristrette. Si prende in considerazione quando i sintomi da reflusso non si controllano con la terapia o quando il paziente, pur rispondendo bene, non vuole assumere farmaci a tempo indeterminato; quando l'ernia è voluminosa o paraesofagea e provoca disturbi meccanici; quando c'è un'anemia da perdita cronica riconducibile all'ernia; e in urgenza se l'ernia si incarcera o si torce.

L'intervento si esegue quasi sempre in laparoscopia e prevede di riportare lo stomaco in addome, restringere lo iato con punti di sutura e confezionare una plastica antireflusso avvolgendo il fondo dello stomaco attorno all'esofago. I risultati sono buoni in mani esperte, ma non è un intervento privo di conseguenze: nei primi mesi sono possibili difficoltà a deglutire, gonfiore e impossibilità di eruttare, e nel tempo una parte delle ernie può ripresentarsi. Per questo, davanti a un'ernia paraesofagea che non dà sintomi, oggi si preferisce spesso l'osservazione all'operazione, soprattutto nelle persone anziane. La decisione va presa insieme al chirurgo, mettendo sulla bilancia i disturbi reali e non semplicemente la dimensione scritta sul referto.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.