Cirrosi epatica: sintomi, cause e cure

La cirrosi non è una malattia che arriva all'improvviso: è il punto di arrivo di anni di infiammazione del fegato passata quasi sempre inosservata. Ed è proprio questo il messaggio più utile da dare subito: quando la cirrosi viene individuata mentre il fegato lavora ancora bene, agire sulla causa può fermarne la progressione e, in molti casi, far regredire almeno in parte il danno. Il fegato è un organo sorprendentemente capace di ripararsi, purché gli si tolga di mezzo ciò che lo sta aggredendo.

Che cos'è la cirrosi epatica

Ogni volta che una cellula del fegato muore, l'organo cerca di rimarginare la ferita. Se l'aggressione continua per anni, questo lavoro di riparazione si trasforma in un accumulo di tessuto cicatriziale: la fibrosi. Le cicatrici formano tralci che imprigionano il tessuto sano, che a sua volta tenta di rigenerarsi e si organizza in noduli. Il risultato è un fegato duro, irregolare, con l'architettura interna stravolta.

Ne derivano due conseguenze. La prima è che diminuiscono le cellule capaci di svolgere le funzioni del fegato: produrre proteine e fattori della coagulazione, smaltire i farmaci, eliminare le sostanze tossiche. La seconda, meno intuitiva, è che il sangue proveniente dall'intestino fatica ad attraversare un organo diventato rigido: nasce l'ipertensione portale, all'origine di gran parte delle complicanze.

Le cause principali

Nei Paesi occidentali la cirrosi ha tre grandi responsabili, che spesso si sommano tra loro. L'alcol resta la causa più frequente: un consumo elevato e prolungato danneggia direttamente le cellule del fegato, anche in chi non si è mai considerato "alcolista" e semplicemente beve ogni giorno ai pasti. Non esiste una soglia sicura uguale per tutti, e le donne sviluppano il danno con quantità inferiori rispetto agli uomini.

Il secondo gruppo di cause sono le epatiti virali croniche, in particolare l'epatite B e l'epatite C: infezioni silenziose che possono lavorare venti o trent'anni prima di dare segno di sé. Oggi l'epatite C si elimina con una terapia orale di poche settimane e l'epatite B si controlla con farmaci antivirali, e intervenire prima che il danno diventi irreversibile cambia radicalmente la prognosi.

Il terzo responsabile è cresciuto molto negli ultimi anni ed è il fegato grasso legato a sovrappeso, diabete di tipo 2 e sindrome metabolica: nella maggior parte delle persone resta una semplice steatosi, ma in una minoranza si accende un'infiammazione cronica che porta a fibrosi e infine a cirrosi. Ci sono poi cause meno frequenti, come le malattie autoimmuni del fegato e delle vie biliari, l'emocromatosi con accumulo di ferro e la malattia di Wilson con accumulo di rame.

Fase compensata e fase scompensata

La distinzione più importante da capire è questa. Nella cirrosi compensata il fegato, pur cicatrizzato, riesce ancora a svolgere il suo lavoro. I sintomi sono vaghi o assenti: stanchezza che non si spiega, poca fame, un fastidio sordo sotto le costole a destra, qualche volta prurito o facilità ai lividi. Molte persone vivono in questa fase per anni e la diagnosi arriva per caso, da un'ecografia fatta per altri motivi o da esami del sangue alterati. È la finestra di tempo in cui si può fare di più.

Si parla invece di cirrosi scompensata quando compare la prima complicanza importante: liquido nell'addome, sanguinamento digestivo, confusione mentale, ittero. A quel punto il quadro cambia, richiede un centro epatologico e apre il discorso del trapianto. Il passaggio da una fase all'altra non è però inevitabile: rimuovere la causa, in primo luogo smettere di bere o curare l'epatite, riduce nettamente il rischio di arrivarci.

Le complicanze da conoscere

L'ascite è la più frequente ed è l'accumulo di liquido nella cavità addominale: l'addome si gonfia progressivamente, il peso aumenta senza che si mangi di più, spesso si aggiunge il gonfiore delle caviglie. Si gestisce riducendo il sale, con i diuretici prescritti dallo specialista e, quando serve, con la paracentesi. Il rischio maggiore è l'infezione spontanea di quel liquido, da sospettare di fronte a febbre o dolore addominale.

Le varici esofagee sono vene dilatate che si formano nell'esofago e nello stomaco perché il sangue, non riuscendo ad attraversare il fegato, cerca strade alternative. Non danno alcun disturbo finché non si rompono, e allora provocano un'emorragia con vomito di sangue o feci nere e catramose: è un'emergenza da pronto soccorso. Per questo, alla diagnosi, viene programmata una gastroscopia, e quando le varici sono a rischio il sanguinamento si previene con betabloccanti o con la legatura endoscopica.

L'encefalopatia epatica dipende invece dall'accumulo nel sangue di sostanze, soprattutto ammonio, che il fegato non riesce più a depurare e che arrivano al cervello. I segni iniziali sono sottili e li notano prima i familiari che il paziente: inversione del ritmo sonno-veglia, difficoltà di concentrazione, rallentamento, irritabilità, fino alla confusione vera e propria. Esistono terapie efficaci, e conta molto riconoscere i fattori che la scatenano, come la stitichezza, le infezioni o i sedativi.

Completano il quadro l'ittero, cioè il colorito giallo di pelle e occhi con urine scure, e soprattutto l'epatocarcinoma: il fegato cirrotico ha un rischio aumentato di sviluppare un tumore primitivo, ed è la ragione per cui la sorveglianza periodica non è un eccesso di zelo ma la parte più importante del follow-up.

Come si arriva alla diagnosi

Gli esami del sangue offrono i primi indizi ma non bastano: le transaminasi possono essere normali anche in un fegato molto malato, mentre sono più indicative la riduzione delle piastrine, l'abbassamento dell'albumina, l'allungamento dei tempi di coagulazione e l'aumento della bilirubina.

L'ecografia dell'addome mostra il fegato con margini irregolari e struttura disomogenea, valuta la milza, che nella cirrosi tende a ingrandirsi, e individua l'eventuale liquido addominale. L'elastografia epatica, conosciuta anche come FibroScan, misura la rigidità del fegato appoggiando una sonda sulla pelle: è indolore, dura pochi minuti e ha in gran parte sostituito la biopsia, che resta utile solo quando la causa non è chiara o i risultati sono contraddittori.

Le cure disponibili

La terapia si muove su due binari paralleli. Il primo, decisivo, è curare la causa: astensione totale dall'alcol, eliminazione del virus dell'epatite C, controllo dell'epatite B, calo di peso e compenso del diabete nella forma metabolica, terapia specifica nelle malattie autoimmuni o da accumulo. Togliere la causa non restituisce un fegato nuovo, ma ferma l'avanzamento e in una parte dei pazienti la fibrosi arretra, con un miglioramento misurabile anche a distanza di anni.

Il secondo binario è la prevenzione e il trattamento delle complicanze, ai quali si aggiungono le vaccinazioni raccomandate e una revisione dei farmaci assunti, perché un fegato compromesso li smaltisce con difficoltà. Quando la malattia raggiunge uno stadio avanzato e le complicanze non si controllano più, il trapianto di fegato è l'unica soluzione risolutiva: i risultati a distanza sono buoni, ma la candidatura va discussa per tempo, non all'ultimo momento.

Alimentazione e stile di vita

La prima regola è la più semplice e la più difficile: zero alcol, in qualunque forma e quale che sia la causa della cirrosi. Non esistono quantità concesse, nemmeno il bicchiere ai pasti; se smettere da soli è difficile, chiedere aiuto a un servizio dedicato è parte della terapia.

Sull'alimentazione è caduto un vecchio pregiudizio: per anni si consigliavano diete povere di proteine, mentre oggi si sa che è un errore, perché chi ha la cirrosi tende a perdere massa muscolare e la malnutrizione peggiora la prognosi. L'indicazione attuale è mantenere un apporto proteico adeguato, distribuire il cibo in più pasti piccoli evitando lunghi digiuni, e limitare il sale soprattutto in presenza di ascite. Gli integratori e i prodotti "depurativi" per il fegato non servono e alcuni possono essere dannosi: qualsiasi cosa si assuma va concordata con il medico.

I controlli e quando chiamare il medico

Chi ha una diagnosi di cirrosi deve eseguire un'ecografia dell'addome ogni sei mesi: non è un controllo qualsiasi, serve a intercettare un eventuale epatocarcinoma quando è ancora piccolo e curabile. A questa si affiancano gli esami del sangue periodici e la gastroscopia con la cadenza indicata dallo specialista.

Alcuni segnali richiedono invece di rivolgersi subito al pronto soccorso: vomito con sangue o feci nere, un aumento rapido del volume dell'addome, febbre con dolore addominale, comparsa di confusione o sonnolenza anomala, ittero che compare o peggiora. In tutti questi casi il tempo conta.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.