Calcoli biliari: sintomi, cause e intervento

Trovare dei calcoli nella colecisti durante un'ecografia è un'evenienza comunissima e nella maggior parte dei casi non comporta alcuna conseguenza: si stima che circa una persona su dieci ne abbia, e che la grande maggioranza non se ne accorgerà mai. La domanda giusta da porre al medico, quindi, non è "come li elimino", ma "questi calcoli mi stanno dando problemi?". Perché la risposta cambia completamente ciò che è opportuno fare.

Come si formano i calcoli

La colecisti, o cistifellea, è un piccolo sacchetto a forma di pera appeso sotto il fegato. Non produce nulla: immagazzina la bile prodotta dal fegato e la concentra, per poi svuotarla nell'intestino quando arriva un pasto, soprattutto se contiene grassi, perché la bile serve a emulsionare i grassi e a renderli digeribili.

La bile è una miscela in equilibrio delicato tra colesterolo, sali biliari e altri componenti. Quando l'equilibrio si rompe, perché il colesterolo è in eccesso rispetto alla capacità dei sali biliari di tenerlo in soluzione o perché la colecisti si svuota pigramente e la bile ristagna, si formano microcristalli che con il tempo si aggregano in calcoli. Possono essere unici o decine, grandi come un pisello o come una pallina da golf.

Nei Paesi occidentali circa otto calcoli su dieci sono formati prevalentemente da colesterolo: in genere chiari, giallastri, nascono dallo squilibrio appena descritto, strettamente legato all'alimentazione e al metabolismo. Meno frequenti sono i calcoli di pigmento, formati da bilirubina, piccoli e scuri, che compaiono quando c'è un'eccessiva distruzione dei globuli rossi, come nelle anemie emolitiche o nella talassemia, oppure in presenza di cirrosi epatica o di infezioni delle vie biliari.

Chi rischia di più

Il ritratto classico tramandato da generazioni di medici è quello di una donna intorno ai quarant'anni, in sovrappeso e con più gravidanze alle spalle. È una semplificazione, perché i calcoli colpiscono anche uomini giovani e magri, ma coglie i fattori principali. Le donne sono interessate circa il doppio degli uomini, perché gli estrogeni aumentano la saturazione di colesterolo nella bile e il progesterone rallenta lo svuotamento della colecisti; per lo stesso motivo la gravidanza e alcune terapie ormonali aumentano il rischio. La probabilità cresce con l'età e con il sovrappeso, e la familiarità conta.

Un fattore che sorprende è il dimagrimento troppo rapido. Le diete drastiche, i digiuni prolungati e il calo di peso dopo la chirurgia bariatrica sono tra le condizioni più a rischio, perché mobilizzano molto colesterolo e allo stesso tempo lasciano la colecisti ferma per molte ore: una ragione in più per perdere peso gradualmente e senza saltare i pasti. Completano l'elenco il diabete e i trigliceridi alti, spesso in compagnia del fegato grasso, alcuni farmaci e le malattie dell'ultimo tratto dell'intestino tenue.

I calcoli silenti: quando non si fa nulla

Questo è il punto meno intuitivo e più importante. Un calcolo che se ne sta tranquillo nella colecisti e non ha mai dato disturbi si chiama calcolo silente, e la scelta corretta nella grandissima maggioranza dei casi è non fare nulla: né interventi, né terapie, né diete punitive. Il rischio che diventi sintomatico è basso, dell'ordine dell'uno o due per cento all'anno, e operare tutti i portatori di calcoli esporrebbe moltissime persone ai rischi di un intervento non necessario. Esistono alcune eccezioni, che lo specialista valuta caso per caso, ma la regola generale resta: si interviene sui calcoli che danno sintomi, non su quelli che si vedono soltanto.

La colica biliare: come si riconosce

Il disturbo tipico compare quando un calcolo si incunea nell'imbocco della colecisti e ne blocca lo svuotamento: l'organo si contrae contro un ostacolo e nasce il dolore. È un dolore intenso e continuo, non a ondate come suggerirebbe il nome, localizzato in alto a destra nell'addome o al centro sotto lo sterno, spesso irradiato alla schiena e alla punta della scapola destra, con nausea, vomito e sudorazione.

Compare tipicamente dopo un pasto abbondante o ricco di grassi, non di rado la sera o nella notte, perché sono i grassi a stimolare la contrazione della colecisti. Dura da mezz'ora ad alcune ore e poi si risolve, quando il calcolo si sposta e il deflusso riprende. Molti attribuiscono questi episodi a una cattiva digestione: se un dolore del genere si ripete, però, merita un'ecografia. Vale anche il contrario, per evitare aspettative sbagliate: gonfiore, digestione lenta ed eruttazioni sono disturbi frequentissimi che nella maggior parte dei casi non dipendono dai calcoli, e infatti spesso restano anche dopo l'intervento.

Le complicanze possibili

Se l'ostruzione non si risolve e la colecisti si infiamma si passa alla colecistite acuta: il dolore non regredisce dopo qualche ora, compaiono febbre e dolorabilità marcata sotto le costole destre, ed è una condizione che richiede il ricovero. Un calcolo può anche uscire dalla colecisti e fermarsi nel coledoco, il condotto che porta la bile all'intestino: in questo caso la bile non defluisce e compare l'ittero ostruttivo, con pelle e occhi gialli, urine molto scure, feci chiare e spesso prurito. Se il ristagno si infetta si sviluppa la colangite acuta, un'infezione grave delle vie biliari con febbre alta e brividi, da trattare con urgenza.

La complicanza più temuta è la pancreatite acuta biliare, che si verifica quando il calcolo si blocca nel punto in cui il dotto biliare e quello del pancreas confluiscono nell'intestino: il dolore diventa violento, tipicamente a sbarra nella parte alta dell'addome con irradiazione alla schiena, e la situazione richiede il pronto soccorso. Sono complicanze non frequenti ma serie, ed è per questo che i calcoli che hanno già dato sintomi si trattano invece di aspettare.

La diagnosi: basta un'ecografia

L'ecografia dell'addome è l'esame di riferimento: individua i calcoli con grande affidabilità, è rapida, non usa radiazioni e non comporta alcun fastidio, e richiede solo il digiuno di alcune ore perché la colecisti va osservata piena. Gli esami del sangue completano il quadro e dicono se ci sia infiammazione o un ostacolo al deflusso della bile. Quando si sospetta un calcolo nel coledoco, che l'ecografia vede con più difficoltà, si ricorre alla colangio-risonanza magnetica o all'ecoendoscopia; la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, la ERCP, oggi si usa soprattutto come procedura operativa, per raggiungere lo sbocco delle vie biliari ed estrarre il calcolo.

L'intervento e la vita dopo

Quando i calcoli danno sintomi la soluzione definitiva è la colecistectomia, cioè l'asportazione della colecisti insieme ai calcoli che contiene. Si esegue quasi sempre in laparoscopia, attraverso alcune piccole incisioni sull'addome: rispetto alla chirurgia tradizionale comporta meno dolore, una degenza breve, spesso di uno o due giorni, e un ritorno alle attività abituali nel giro di una o due settimane. In una minoranza di casi, per infiammazione importante o aderenze, il chirurgo può convertire l'intervento in chirurgia aperta: non è un incidente, è una scelta di sicurezza.

Si toglie tutto l'organo e non solo i calcoli perché il problema non sono i sassolini, ma la colecisti che li produce: rimuovendo soltanto i calcoli si riformerebbero. Le terapie con acidi biliari per scioglierli esistono, ma funzionano solo in situazioni molto selezionate, richiedono anni e le recidive sono frequenti.

Vivere senza colecisti è del tutto possibile, perché la bile continua a essere prodotta dal fegato e arriva all'intestino senza più fare tappa nel serbatoio, in modo più continuo e meno concentrato. Nei primi mesi alcune persone digeriscono con più difficoltà i pasti molto grassi o hanno un transito intestinale più rapido, con qualche scarica in più dopo mangiato: è un disturbo che di norma si attenua da solo mentre l'organismo si adatta. Se persiste, il medico dispone di rimedi efficaci.

Alimentazione e quando preoccuparsi

Non esiste una dieta che sciolga i calcoli già formati, e le diete rigidissime hanno più controindicazioni che vantaggi. Ha senso però limitare i pasti molto abbondanti e ricchi di grassi, soprattutto fritture, insaccati e formaggi grassi, che sono lo stimolo più potente alla contrazione della colecisti e quindi il tipico innesco della colica. Per il resto valgono le indicazioni di sempre: pasti regolari senza saltarne nessuno, perché il digiuno prolungato favorisce il ristagno della bile, molte fibre tra verdura, legumi e cereali integrali, peso controllato con cali graduali e attività fisica.

Conviene rivolgersi al medico se il dolore in alto a destra dopo i pasti si ripete, e andare senza esitazioni al pronto soccorso se il dolore non passa dopo alcune ore, se si associa a febbre con brividi, se compaiono ittero, urine scure e feci chiare, oppure se diventa violento e si irradia alla schiena.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.