Diverticoli esofagei: sintomi, diagnosi e cura

Un diverticolo esofageo è una tasca che si forma sulla parete dell'esofago e sporge verso l'esterno, come una piccola sacca laterale del tubo digerente. È una condizione poco comune, che riguarda soprattutto le persone anziane, e resta silenziosa finché la tasca è piccola. Quando cresce, però, comincia a raccogliere cibo e saliva, e i disturbi che ne derivano sono così caratteristici da mettere il medico sulla strada giusta già dal racconto del paziente: cibo mangiato ore prima che risale in bocca intatto, alito pesante, colpi di tosse durante la notte. Nulla a che vedere con i più noti diverticoli del colon, che sono un'altra malattia e riguardano un altro organo.

Come si forma una tasca sulla parete dell'esofago

I diverticoli esofagei si dividono in due famiglie a seconda del meccanismo che li genera. Quelli da pulsione, che sono la maggioranza, nascono dall'interno: la pressione dentro l'esofago aumenta in modo anomalo, di solito perché un muscolo non si rilascia al momento giusto durante la deglutizione, e la mucosa finisce per farsi strada attraverso un punto debole della parete muscolare. Il risultato è tecnicamente uno pseudodiverticolo, perché contiene solo mucosa e sottomucosa e non tutti gli strati della parete.

I diverticoli da trazione nascono invece dall'esterno: un processo infiammatorio o cicatriziale dei tessuti vicini, storicamente i linfonodi del mediastino coinvolti dalla tubercolosi, tira la parete esofagea verso di sé e la deforma. Sono diverticoli veri, perché la trazione trascina con sé tutti gli strati, e oggi sono decisamente più rari di un tempo.

La posizione lungo l'esofago è l'altro criterio con cui si classificano, e da essa dipendono sintomi e trattamento: si distinguono le forme ipofaringee, appena sopra l'ingresso dell'esofago, quelle medio-esofagee e quelle epifreniche, situate negli ultimi centimetri prima dello stomaco.

Il diverticolo di Zenker, il più noto

È di gran lunga la forma di cui si parla di più e l'unica che molti medici incontrano nella pratica. Si forma appena sopra il muscolo cricofaringeo, in una zona della parete posteriore della faringe naturalmente meno robusta, quando quel muscolo, che funziona come sfintere all'ingresso dell'esofago, perde la capacità di rilasciarsi in modo coordinato con la deglutizione. La pressione che si genera a monte spinge fuori la mucosa e la tasca, negli anni, si ingrandisce. Colpisce soprattutto persone oltre i settant'anni, con una netta prevalenza maschile.

I sintomi seguono un ordine quasi prevedibile. All'inizio c'è solo una vaga sensazione di corpo estraneo in gola, poi compare la disfagia alta, cioè la difficoltà a far partire la deglutizione, con il bisogno di ripetere l'atto o di bere per far scendere il boccone. Il segno più tipico arriva dopo: il rigurgito di cibo non digerito, che risale in bocca senza sapore acido e senza nausea perché non è mai arrivato allo stomaco, magari a ore di distanza dal pasto o quando ci si china o ci si corica. Da qui derivano l'alitosi persistente, che resiste a qualsiasi igiene orale, il gorgoglio percepibile al collo e la tosse notturna improvvisa che sveglia di soprassalto.

È proprio quest'ultimo aspetto a rendere il diverticolo di Zenker più di un fastidio. Il materiale che ristagna nella tasca può finire nelle vie respiratorie durante il sonno e provocare una polmonite ab ingestis, complicanza seria soprattutto in una persona anziana. Con il tempo possono comparire anche raucedine, calo di peso e malnutrizione, perché il paziente riduce spontaneamente ciò che mangia per evitare i disturbi.

I diverticoli del corpo e della parte bassa dell'esofago

I diverticoli medio-esofagei si trovano nel tratto centrale, in genere all'altezza della biforcazione della trachea. Sono spesso piccoli e a bocca larga, il che permette al contenuto di svuotarsi facilmente: per questo restano quasi sempre asintomatici e vengono scoperti per caso durante esami eseguiti per altri motivi.

I diverticoli epifrenici si sviluppano invece negli ultimi dieci centimetri dell'esofago, subito sopra il diaframma. Possono raggiungere dimensioni notevoli e dare disfagia, rigurgito notturno e dolore al petto. Rispetto allo Zenker i sintomi si confondono facilmente con quelli di altre malattie dell'esofago, motivo per cui la diagnosi tarda spesso di anni.

Perché quasi sempre c'è un problema di motilità

Il punto che oggi si considera decisivo è che il diverticolo, nelle forme da pulsione, non è la malattia ma la sua conseguenza. A monte c'è quasi sempre un disturbo della motilità esofagea: nel caso dello Zenker la mancata apertura del muscolo cricofaringeo, nelle forme epifreniche un'acalasia, cioè l'incapacità dello sfintere esofageo inferiore di rilasciarsi, oppure uno spasmo esofageo diffuso.

La ricaduta pratica è molto concreta: rimuovere la tasca senza correggere il muscolo che non funziona significa quasi sempre vederla ricomparire, o esporre il paziente alla deiscenza della sutura. Per questo lo studio della motilità è diventato parte integrante della valutazione prima di qualsiasi trattamento.

Gli esami che servono

L'esame di riferimento è la radiografia dell'esofago con bario, eseguita mentre il paziente deglutisce e filmata: mostra dimensione, sede e collo del diverticolo, il momento in cui si riempie e quello in cui si svuota, e fornisce al chirurgo esattamente le informazioni che gli servono.

La gastroscopia si esegue comunque, per escludere altre cause di disfagia e verificare lo stato della mucosa dentro la tasca, ma richiede prudenza: davanti a un diverticolo di Zenker lo strumento può imboccare la sacca invece dell'esofago, con rischio di perforazione, e va quindi introdotto con cautela da un operatore informato del sospetto. La manometria esofagea completa il quadro studiando le pressioni e la coordinazione delle contrazioni, e nelle forme epifreniche è quella che smaschera l'acalasia.

Quando si interviene e come

I diverticoli piccoli e senza disturbi non si trattano: si tengono d'occhio, si consiglia di masticare bene, di bere durante i pasti e di non coricarsi subito dopo. L'indicazione al trattamento nasce dai sintomi, dal ristagno documentato o dagli episodi di passaggio di cibo nelle vie respiratorie.

Per il diverticolo di Zenker il principio guida è sezionare il setto che separa la tasca dall'esofago, tagliando insieme le fibre del muscolo cricofaringeo. Oggi questo si ottiene nella maggior parte dei casi per via endoscopica, dall'interno, senza incisioni sul collo: sono procedure rapide, che consentono di riprendere ad alimentarsi in tempi brevi e sono particolarmente indicate nei pazienti anziani o fragili. La chirurgia aperta, con asportazione della sacca e miotomia, resta valida per i diverticoli molto voluminosi. Nei diverticoli epifrenici il trattamento è più impegnativo e combina la rimozione della tasca con la miotomia del muscolo alterato, spesso associata a una plastica antireflusso per evitare che l'intervento generi un reflusso gastroesofageo.

I risultati sono nel complesso buoni e la maggior parte dei pazienti torna a mangiare normalmente. Come per ogni intervento esistono possibili complicanze, dalla perforazione all'infezione fino alla recidiva, e la scelta della tecnica va discussa in un centro che tratti abitualmente questa patologia.

Quando parlarne con il medico

Vale la pena chiedere una valutazione quando la difficoltà a deglutire dura da settimane e peggiora, quando si rigurgita cibo non digerito o si trovano residui sul cuscino al mattino, quando l'alito resta cattivo nonostante un'igiene orale accurata, quando compaiono tosse notturna ripetuta o episodi di soffocamento durante i pasti e quando si perde peso senza volerlo. Sono disturbi che spesso vengono attribuiti all'età e sopportati per anni, mentre esistono trattamenti efficaci e in buona parte poco invasivi.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.