Emorroidi: sintomi, gradi e cure efficaci

Le emorroidi ce le hanno tutti. Non sono una malattia né una deformazione: sono cuscinetti di tessuto vascolare presenti fin dalla nascita nel canale anale, dove contribuiscono alla continenza chiudendo il passaggio come una guarnizione. Il disturbo di cui parla chi dice "ho le emorroidi" nasce quando questi cuscinetti si congestionano, si ingrossano e perdono l'ancoraggio alla parete: è la malattia emorroidaria, una delle condizioni proctologiche più diffuse e insieme una di quelle di cui si parla più malvolentieri con il medico, con il risultato che spesso si arriva alla visita tardi e dopo mesi di autocura.

Che cosa sono davvero

I cuscinetti emorroidari sono ammassi di piccoli vasi arteriosi e venosi immersi in tessuto connettivo elastico, disposti a corona nella parte alta del canale anale e trattenuti in sede da fibre di sostegno. Quando queste fibre si indeboliscono e la pressione all'interno dei vasi aumenta, i cuscinetti si dilatano e scivolano verso il basso. Non si tratta quindi di vene varicose dell'ano, come si è a lungo ripetuto: il meccanismo prevalente è il cedimento della struttura di sostegno.

La distinzione tra emorroidi interne ed esterne non dipende da quanto sporgono, ma da dove si trovano rispetto a un confine anatomico chiamato linea dentata. Le interne stanno al di sopra, in una zona rivestita da mucosa priva di terminazioni dolorifiche: per questo sanguinano e prolassano ma di regola non fanno male. Le esterne stanno al di sotto, dove il rivestimento è cute molto sensibile: raramente sanguinano in modo evidente, ma quando si infiammano o si trombizzano provocano dolore intenso. Molti pazienti hanno una componente mista.

I quattro gradi e la trombosi

Le emorroidi interne vengono classificate in gradi, e questa stadiazione conta perché guida la scelta della cura. Nel primo grado i cuscinetti sono ingrossati ma restano all'interno del canale anale, e il segno tipico è il sanguinamento senza prolasso. Nel secondo fuoriescono durante lo sforzo dell'evacuazione e rientrano da soli quando lo sforzo cessa. Nel terzo il prolasso persiste e va riposizionato spingendolo con le dita. Nel quarto le emorroidi restano stabilmente all'esterno e non è più possibile ridurle: è lo stadio in cui compaiono più facilmente irritazione cronica, secrezione e sporcamento della biancheria.

A parte sta la trombosi emorroidaria, l'evento acuto più doloroso. Dentro un cuscinetto, quasi sempre esterno, si forma un coagulo: compare in poche ore un nodulo teso, bluastro, dolente al punto da rendere difficile sedersi e camminare. Il dolore raggiunge il picco nei primi due o tre giorni e si attenua poi spontaneamente in una o due settimane, lasciando talvolta una piccola plica cutanea residua, la marisca, del tutto innocua. Nelle prime settantadue ore, però, un piccolo intervento ambulatoriale in anestesia locale per rimuovere il coagulo dà un sollievo immediato: è una delle poche situazioni in cui presentarsi rapidamente dal medico cambia davvero il decorso.

Come si manifesta

Il sintomo più comune è il sangue rosso vivo che si vede sulla carta igienica, a gocce nella tazza o come velatura sulla superficie delle feci. Tipicamente compare al termine dell'evacuazione, non è mescolato al materiale fecale e si accompagna a poco o nessun dolore.

Con il progredire del prolasso si aggiungono la sensazione di corpo estraneo, la percezione di non aver evacuato completamente e l'emissione di muco. Il muco, insieme alla difficoltà di detersione di una superficie che non è più liscia, spiega il prurito e il bruciore, che per molti pazienti sono il disturbo peggiore, più del sanguinamento. Il dolore vero e proprio, acuto e continuo, non è invece tipico delle emorroidi interne: quando c'è va pensato a una trombosi, a una ragade anale o a un ascesso.

Il sangue nelle feci non è mai "solo emorroidi"

Questo è il punto più importante di tutta la guida. Le emorroidi sono la causa più frequente di sanguinamento anale, ed è proprio questa frequenza a renderle pericolose come spiegazione automatica: chi ne ha già sofferto tende ad attribuire loro ogni perdita di sangue e a rimandare la visita, a volte per anni.

Il sanguinamento rettale può dipendere anche da ragadi, da malattie infiammatorie croniche dell'intestino, da diverticoli, da polipi intestinali e dal tumore del colon-retto, che nelle fasi iniziali può dare lo stesso identico segno di un'emorroide di primo grado. Nessuno può stabilire l'origine del sangue sulla base del racconto o dell'aspetto: serve una valutazione. La regola pratica è semplice: ogni sanguinamento anale va mostrato al medico almeno una volta, e va rivalutato se cambia carattere, se persiste o se si accompagna a modifiche dell'alvo, calo di peso o stanchezza da anemia. Sopra i cinquant'anni, o in presenza di familiarità per tumore del colon, l'indicazione a un approfondimento endoscopico è ancora più netta. E trovare delle emorroidi non esclude che ci sia anche altro.

Che cosa favorisce il disturbo

Il fattore più chiamato in causa è la stitichezza, o meglio lo sforzo prolungato durante l'evacuazione, che aumenta la pressione nel canale anale e sollecita le fibre di sostegno. Contribuisce l'abitudine di restare seduti a lungo sul water, oggi favorita dal telefono, che mantiene i cuscinetti congestionati per molti minuti. Anche una diarrea frequente, e non solo la stipsi, irrita la regione e peggiora i sintomi. Pesano poi la sedentarietà, la stazione seduta protratta per lavoro, il sollevamento ripetuto di carichi, il sovrappeso e una dieta povera di fibre e ricca di alcol e cibi piccanti.

La gravidanza è una condizione a sé: la compressione esercitata dall'utero, l'aumento del volume di sangue circolante, l'effetto rilassante del progesterone sui vasi e infine lo sforzo del parto rendono la malattia emorroidaria molto comune negli ultimi mesi e nelle settimane successive. Nella maggior parte dei casi regredisce da sola dopo il parto, e in gravidanza qualunque trattamento, anche locale, va concordato con il medico. Esiste infine una predisposizione familiare legata alla qualità del tessuto connettivo.

Come si arriva alla diagnosi

La visita proctologica è semplice e dura pochi minuti. L'ispezione mostra le emorroidi esterne, le marische, eventuali ragadi o trombi; l'esplorazione rettale valuta il tono degli sfinteri e la presenza di masse; l'anoscopia, eseguita con un piccolo strumento tubolare, permette di vedere direttamente i cuscinetti interni e di attribuire il grado. Le emorroidi interne di primo e secondo grado non si apprezzano con la sola esplorazione digitale, quindi l'anoscopia non è un accertamento superfluo. La colonscopia, invece, non serve a diagnosticare le emorroidi: serve a escludere che il sangue venga da più in alto, e viene proposta in base all'età, ai sintomi associati e alla storia familiare.

Le cure, dalle creme alla chirurgia

Nella grande maggioranza dei casi, soprattutto nei primi due gradi, l'approccio conservativo basta. Il primo obiettivo è rendere le feci morbide e l'evacuazione rapida: più fibre, più acqua, eventualmente un lassativo formante massa od osmotico su indicazione medica, e la regola di non trattenersi ma neanche di sostare sul water oltre il necessario. Sul versante locale, i semicupi in acqua tiepida per una decina di minuti riducono lo spasmo e il dolore; creme e supposte con anestetici locali, cortisonici a bassa potenza o protettivi danno sollievo sintomatico ma vanno usate per periodi brevi, perché i cortisonici applicati a lungo assottigliano la cute. I flebotonici per bocca, come la diosmina e altri bioflavonoidi, sono impiegati nelle fasi acute per ridurre sanguinamento ed edema, con benefici documentati ma moderati. Nessuno di questi prodotti fa rientrare un prolasso stabile.

Tra la pomata e la sala operatoria esistono procedure ambulatoriali poco invasive, indicate soprattutto per il primo, il secondo e alcuni terzi gradi. La legatura elastica è la più usata: si applica un anellino di gomma alla base del cuscinetto interno, che privato dell'apporto di sangue si stacca in pochi giorni lasciando una cicatrice che riancora il tessuto alla parete. Si esegue senza anestesia, perché la zona trattata non è sensibile al dolore, di solito in più sedute a distanza di qualche settimana. La scleroterapia consiste nell'iniettare una sostanza che provoca una reazione fibrosa con lo stesso effetto di fissazione ed è particolarmente adatta al sanguinamento dei gradi iniziali; altre tecniche impiegano la fotocoagulazione a infrarossi.

La chirurgia è riservata ai gradi avanzati, ai casi che non rispondono alle procedure ambulatoriali e alle complicanze. L'emorroidectomia tradizionale, che asporta i cuscinetti malati, resta l'intervento più risolutivo e con meno recidive, ma comporta un decorso postoperatorio doloroso e alcune settimane di convalescenza. Le tecniche che non asportano il tessuto, come la legatura delle arterie emorroidarie guidata da sonda Doppler o le mucoprolassectomie con suturatrice meccanica, sono meno dolorose e consentono un rientro più rapido alle attività, a fronte di un rischio un po' più alto che i sintomi ricompaiano. La scelta dipende dal grado, dall'anatomia, dall'età e dalle aspettative della persona, e va presa insieme al proctologo.

Igiene e alimentazione

La detersione va fatta con acqua e poco sapone neutro, tamponando senza strofinare; sono da evitare le salviette profumate e i disinfettanti aggressivi, tra le cause più comuni di prurito anale persistente. A tavola valgono le indicazioni per un intestino regolare: verdura, frutta, legumi e cereali integrali, acqua in quantità, moderazione con alcol, caffè e spezie piccanti nelle fasi sintomatiche. Chi lavora seduto dovrebbe alzarsi ogni ora, e chi pratica sport di forza dovrebbe curare la respirazione durante lo sforzo. Sono accorgimenti modesti, ma nella malattia emorroidaria la differenza tra un episodio isolato e un problema che ritorna ogni pochi mesi si gioca quasi sempre su di essi.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.