Fegato grasso: sintomi, cause e cosa fare

"Ha il fegato un po' grasso, ma non è niente di preoccupante": è la frase che moltissime persone si sentono dire dopo un'ecografia fatta per altri motivi. È vera solo a metà. Nella maggior parte dei casi la steatosi epatica non darà mai problemi, ma in una minoranza non trascurabile è il primo passo di un percorso che può arrivare all'infiammazione e alla fibrosi. La buona notizia è che, tra tutte le malattie del fegato, questa è quella su cui si può incidere di più senza farmaci.

Che cos'è la steatosi epatica

Si parla di fegato grasso quando i trigliceridi si accumulano dentro gli epatociti, le cellule del fegato, oltre una certa soglia, convenzionalmente il cinque per cento del peso dell'organo. È una condizione molto diffusa: le stime indicano che riguarda circa una persona adulta su quattro, con percentuali più alte tra chi ha obesità o diabete di tipo 2, e in crescita anche tra bambini e adolescenti. Il fegato non è nato per fare da deposito di grasso, ma finisce per farlo quando riceve più energia di quanta ne possa smaltire e quando l'insulina non funziona come dovrebbe.

Steatosi semplice o steatoepatite: la differenza che conta

È la distinzione più importante di tutta questa guida. Nella steatosi semplice le cellule del fegato sono cariche di grasso ma non danneggiate: il fegato funziona, il rischio di evoluzione è basso e la condizione è ampiamente reversibile. Nella steatoepatite, invece, al grasso si aggiungono infiammazione e sofferenza cellulare, e il fegato inizia a produrre tessuto cicatriziale.

La fibrosi è il vero indicatore di rischio. Si accumula lentamente, in genere nell'arco di decenni, e nei casi più avanzati può arrivare alla cirrosi epatica e, più raramente, al tumore del fegato. Questo percorso riguarda una minoranza delle persone con fegato grasso, e va detto con chiarezza per non allarmare nessuno. Ma non si può sapere in quale gruppo si è senza valutare lo stato del fegato: ecco perché il "non è niente" merita comunque un approfondimento.

Negli ultimi anni è cambiata anche la terminologia. La vecchia sigla NAFLD, che indicava la steatosi non alcolica definendola per esclusione, è stata sostituita a livello internazionale da una denominazione che mette al centro la disfunzione metabolica, la MASLD: non più "fegato grasso non causato dall'alcol", ma "fegato grasso associato ad alterazioni del metabolismo". Il cambiamento non è solo formale, perché sposta l'attenzione sulla vera radice del problema.

Perché il fegato si ingrassa

Alla base c'è quasi sempre l'insulino-resistenza. Quando le cellule rispondono male all'insulina l'organismo ne produce di più, e l'eccesso di insulina spinge il fegato a fabbricare grasso e a trattenerlo. Ecco perché la steatosi viaggia quasi sempre in compagnia di altre condizioni: sovrappeso e in particolare grasso addominale, diabete di tipo 2 o glicemia alterata, trigliceridi alti e colesterolo HDL basso, ipertensione arteriosa. Non a caso chi ha una steatosi ha un rischio cardiovascolare aumentato, e in termini di sopravvivenza le malattie di cuore pesano più di quelle del fegato.

Contano molto anche le abitudini quotidiane, a volte più del peso in sé: alimentazione ricca di zuccheri semplici, bevande zuccherate e prodotti industriali, sedentarietà, perdita di massa muscolare. Non è raro trovare la steatosi anche in persone normopeso, con una distribuzione sfavorevole del grasso o una predisposizione genetica. Completano il quadro alcuni farmaci assunti a lungo, i dimagrimenti troppo rapidi e malattie endocrine come l'ipotiroidismo. E c'è un caso tutt'altro che raro in cui i fattori metabolici convivono con un consumo di alcol rilevante: lì i due danni si sommano.

I sintomi, o meglio la loro assenza

Il fegato grasso non fa male. Non ha sintomi propri, e questa è la ragione principale per cui viene scoperto tardi o per caso. Alcune persone riferiscono stanchezza o un senso di peso sotto le costole a destra, disturbi troppo generici per essere utili; i segni evidenti, come ittero o gonfiore addominale, compaiono solo se si è già arrivati a una cirrosi.

Nella pratica il sospetto nasce da due strade: un'ecografia dell'addome che descrive un fegato "brillante" o "iperecogeno", oppure un esame del sangue con transaminasi leggermente sopra la norma. Attenzione però: le transaminasi normali non escludono nulla. Molte persone con steatosi, e anche con fibrosi significativa, hanno valori del tutto regolari.

Come si valuta davvero il fegato

Una volta individuato il grasso, la domanda a cui rispondere non è quanto ce n'è, ma se ha già prodotto fibrosi. Il percorso parte dagli esami del sangue, che servono sia a escludere altre cause di alterazione del fegato, come l'epatite C e le altre epatiti virali, i problemi autoimmuni o l'accumulo di ferro, sia a inquadrare il profilo metabolico con glicemia, emoglobina glicata e assetto lipidico.

Si utilizzano poi indici non invasivi calcolati con parametri semplici come età, transaminasi e piastrine, il cui scopo principale è rassicurare chi ha un rischio basso ed evitargli accertamenti inutili. Chi risulta a rischio intermedio o alto passa all'elastografia epatica, il FibroScan, che misura la rigidità del fegato con una sonda appoggiata sulla pelle, in pochi minuti e senza dolore. La biopsia resta riservata ai casi dubbi.

La cura passa dalla tavola e dalle gambe

Non esiste, a oggi, una pillola da prendere di routine per il fegato grasso. La ricerca sta facendo passi avanti e i primi farmaci specifici stanno arrivando per le forme più avanzate, in ambito specialistico, ma il trattamento che funziona per tutti resta il cambiamento dello stile di vita. Non è un ripiego: è il trattamento più efficace di cui disponiamo.

Il numero da tenere a mente è il calo di peso. Perdere circa il cinque per cento del peso corporeo riduce in modo apprezzabile il grasso nel fegato; arrivare al sette-dieci per cento può far regredire l'infiammazione della steatoepatite; oltre il dieci per cento si è osservato in una parte dei pazienti anche un miglioramento della fibrosi. Sono obiettivi realistici se raggiunti con gradualità, indicativamente mezzo chilo a settimana: i dimagrimenti drastici, al contrario, possono peggiorare la situazione.

Sul modello alimentare le prove più solide sono a favore della dieta mediterranea, e non per patriottismo gastronomico: olio extravergine di oliva come grasso principale, verdura e frutta in abbondanza, legumi, cereali integrali al posto di quelli raffinati, pesce più volte alla settimana, poca carne rossa e pochi salumi. Da ridurre in modo deciso le bevande zuccherate e i succhi di frutta, i dolci e i prodotti da forno industriali, gli alimenti ultraprocessati. L'alcol andrebbe eliminato o ridotto al minimo, perché somma il proprio danno a quello metabolico.

L'attività fisica merita un discorso a parte, perché migliora la steatosi anche quando il peso non scende. L'indicazione è di almeno 150 minuti alla settimana di attività aerobica moderata, camminata veloce, bicicletta o nuoto, distribuiti in più giorni, associati due volte alla settimana a esercizi di rinforzo muscolare: il muscolo è il principale consumatore di glucosio e più massa muscolare significa meno insulino-resistenza. Il resto della terapia consiste nel curare bene ciò che sta intorno, cioè diabete, colesterolo e pressione, secondo le indicazioni del medico. Meglio evitare invece gli integratori "detossificanti" per il fegato, che non hanno dimostrato benefici e in qualche caso hanno provocato danni epatici.

Cosa aspettarsi nel tempo

Chi ha una steatosi semplice, senza fibrosi, ha di fronte una prospettiva tranquilla dal punto di vista del fegato, purché mantenga i risultati raggiunti; chi ha già una fibrosi significativa entra invece in un percorso di sorveglianza epatologica più strutturato. Vale la pena rivolgersi al medico se un'ecografia ha segnalato la steatosi e non è mai stato fatto un approfondimento, se le transaminasi restano alte per più di qualche mese, se convivono steatosi e diabete o obesità, e naturalmente se compaiono ittero, gonfiore dell'addome o delle gambe, o un dimagrimento non cercato. Il fegato non chiede attenzione: bisogna dargliela prima che lo faccia.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.