Reflusso gastroesofageo: sintomi, cause e cure

Un po' di reflusso ce l'hanno tutti. Dopo un pasto abbondante capita a chiunque che qualche goccia di contenuto gastrico risalga verso l'esofago, e non significa nulla. Si parla di malattia da reflusso gastroesofageo quando quella risalita diventa frequente, peggiora la qualità della vita o lascia un segno sulla mucosa dell'esofago. È una delle condizioni più comuni in gastroenterologia e si stima che in Occidente riguardi intorno al 10-20 per cento degli adulti.

Perché lo stomaco risale nell'esofago

Tra esofago e stomaco c'è una valvola muscolare chiamata sfintere esofageo inferiore. In condizioni normali resta chiusa e si apre solo per lasciar passare il boccone deglutito, poi torna a serrarsi. Il diaframma le dà una mano stringendo l'esofago nel punto in cui lo attraversa, e le due strutture insieme formano una barriera piuttosto efficace contro la pressione dello stomaco.

Il reflusso nasce quando questa barriera cede. Succede soprattutto perché lo sfintere si rilascia a sproposito anche in assenza di deglutizione, con i cosiddetti rilasciamenti transitori, e perché viene meno l'allineamento tra sfintere e diaframma, che è esattamente ciò che accade in presenza di un'ernia iatale. Contribuisce anche uno svuotamento gastrico più lento del normale. A quel punto il contenuto acido, insieme alla pepsina e talvolta alla bile, bagna una mucosa che non è fatta per resistervi.

I sintomi tipici: bruciore e rigurgito

Il sintomo che porta la maggior parte delle persone dal medico è la pirosi: un bruciore che parte dalla bocca dello stomaco e sale dietro lo sterno, a volte fino alla gola. Compare tipicamente entro un'ora dai pasti, peggiora quando ci si piega in avanti o ci si stende, e spesso si attenua bevendo un bicchiere d'acqua o assumendo un antiacido.

L'altro sintomo caratteristico è il rigurgito, cioè la percezione di liquido acido o amaro che risale in bocca senza sforzo di vomito e senza nausea. È particolarmente sgradevole di notte, quando la posizione sdraiata toglie alla gravità il compito di trattenere il contenuto gastrico e la deglutizione, rallentata dal sonno, non ripulisce l'esofago. La combinazione di pirosi e rigurgito è così tipica da permettere al medico di fare diagnosi già in ambulatorio, senza esami.

Quando il reflusso si traveste

Non sempre però il quadro è così leggibile: in una quota consistente di casi il reflusso si manifesta con disturbi che sembrano appartenere ad altri organi, e questo allunga i tempi della diagnosi.

Il più frequente è la tosse cronica secca, che dura settimane e non risponde agli sciroppi. Ci sono poi la raucedine mattutina, il raschio in gola, la sensazione di nodo che non si riesce a mandare giù e il bisogno continuo di schiarirsi la voce: disturbi che spesso portano prima dall'otorinolaringoiatra. Il reflusso può inoltre peggiorare l'asma e contribuire all'erosione dello smalto dei denti.

Merita un discorso a parte il dolore toracico non cardiaco, che può essere costrittivo, prolungato e irradiato al collo o al braccio, al punto da far pensare al cuore. La regola va rispettata sempre: davanti a un dolore al petto la prima cosa da escludere è l'origine cardiaca, e solo dopo, se il cuore è a posto, si indaga l'esofago.

Che cosa favorisce il reflusso

Il fattore che pesa di più è il sovrappeso, in particolare il grasso addominale, perché aumenta la pressione dentro l'addome e spinge il contenuto gastrico verso l'alto: perdere anche pochi chili riduce i sintomi in modo misurabile. Contano poi la gravidanza, per lo stesso motivo meccanico e per l'effetto rilassante del progesterone sullo sfintere, il fumo di sigaretta e la presenza di un'ernia iatale.

Sul fronte delle abitudini incidono i pasti abbondanti e ricchi di grassi, l'alcol e il coricarsi subito dopo cena. Alcuni farmaci di uso comune possono peggiorare la situazione, tra cui i calcioantagonisti, i nitrati, alcuni sedativi e gli antinfiammatori non steroidei: se ne assumi in modo continuativo vale la pena parlarne con il medico, senza sospenderli di iniziativa.

Come si arriva alla diagnosi

Quando i sintomi sono tipici e non ci sono segnali di allarme, il primo passo è di solito una terapia di prova con un farmaco antisecretivo per alcune settimane: se il disturbo si spegne e ricompare alla sospensione, la diagnosi è di fatto confermata.

La gastroscopia diventa necessaria in presenza di campanelli d'allarme, cioè difficoltà a deglutire, dolore alla deglutizione, dimagrimento non voluto, vomito ripetuto, anemia o segni di sanguinamento, oppure quando i sintomi non migliorano con la terapia. L'esame permette di vedere se la mucosa è integra o se c'è un'esofagite, di misurare un'eventuale ernia iatale e di eseguire biopsie mirate. È utile sapere che in più della metà dei pazienti con reflusso la gastroscopia risulta normale: si parla allora di malattia da reflusso non erosiva, che non è meno reale né meno fastidiosa.

Nei casi dubbi, o prima di prendere in considerazione la chirurgia, si ricorre alla pH-impedenzometria delle 24 ore: un sondino sottile registra tutti gli episodi di reflusso, distinguendo quelli acidi da quelli non acidi, e verifica se coincidono davvero con i sintomi riferiti dal paziente.

Le cure disponibili

La terapia più efficace è quella con gli inibitori di pompa protonica, farmaci che bloccano la produzione di acido nello stomaco. Si assumono al mattino, a digiuno, circa mezz'ora prima di colazione, perché agiscono sulle pompe attivate dal pasto: prenderli a stomaco pieno ne riduce l'efficacia. Un ciclo dura in genere alcune settimane, dopo le quali si cerca la dose minima efficace o si passa a un uso al bisogno. Sono farmaci ben tollerati, ma l'uso prolungato va concordato e rivalutato periodicamente con il medico.

Accanto a questi ci sono gli antiacidi e gli alginati, utili per il sollievo immediato dopo i pasti, gli antagonisti dei recettori H2 e i procinetici, riservati ai casi in cui lo svuotamento gastrico è chiaramente rallentato. Nessun farmaco, va detto con onestà, ripara la valvola: agiscono tutti rendendo meno aggressivo ciò che risale.

Le abitudini che fanno la differenza

Le misure comportamentali sono meno spettacolari dei farmaci ma incidono sul lungo periodo. Le più solide sono tre: ridurre il peso corporeo se è in eccesso, non coricarsi prima di tre ore dalla fine del pasto e, per chi ha sintomi notturni, sollevare di dieci o quindici centimetri la testata del letto mettendo degli spessori sotto le gambe, non aggiungendo cuscini, che piegano il collo senza cambiare l'inclinazione del busto.

Sul piano alimentare l'approccio moderno è personalizzato: invece di proibire per principio una lunga lista di cibi, si chiede al paziente di individuare i propri, che spesso sono pochi e ricorrenti. I sospetti più comuni restano fritti e piatti molto grassi, pomodoro e agrumi, cioccolato, menta, caffè, bevande gassate e alcolici. Vale la pena poi mangiare porzioni più piccole, masticare con calma, evitare indumenti stretti in vita e smettere di fumare.

Quando si opera e a che cosa fare attenzione

La chirurgia antireflusso, che ricostruisce una valvola avvolgendo il fondo dello stomaco attorno all'esofago per via laparoscopica, è una possibilità concreta ma per pochi: si valuta in chi risponde bene ai farmaci ma non vuole assumerli a vita, in chi ha rigurgiti che i farmaci non controllano e in presenza di ernie iatali voluminose. La condizione essenziale è che il reflusso sia stato documentato con la pH-impedenzometria.

Quanto alle complicanze, un reflusso trascurato per anni può portare a esofagite erosiva, a restringimenti cicatriziali che rendono difficile deglutire e, in una minoranza di pazienti, all'esofago di Barrett, che richiede controlli endoscopici programmati. Sono eventualità poco frequenti, ma sono la ragione per cui un bruciore che dura da anni non va gestito all'infinito con i rimedi da banco.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.