Stitichezza cronica: cause, esami e terapie

Chi convive con la stipsi da anni ha di solito già provato tutto: fibre, acqua, attività fisica, decine di prodotti da banco. Quando queste misure non bastano, la conclusione corretta non è che il paziente non le applica bene, ma che il meccanismo del problema è un altro. La stitichezza cronica non è semplicemente una stitichezza che dura di più: è una condizione che ha meccanismi propri, e che va studiata per capire quale dei due grandi difetti la sostiene. Se vuoi partire dalle basi e dai primi accorgimenti pratici, trovi tutto nella guida sulla stitichezza.

Quando la stipsi diventa cronica

La soglia convenzionale è temporale: si parla di forma cronica quando i disturbi sono presenti da almeno sei mesi e attivi negli ultimi tre. Non è una definizione burocratica, serve a distinguere un rallentamento passeggero da una condizione stabile che merita un percorso diagnostico. Si tratta di un problema tutt'altro che raro, che interessa una quota consistente della popolazione adulta e diventa più frequente con l'età avanzata, nelle donne e in chi assume più farmaci contemporaneamente.

Un elemento che il gastroenterologo valuta subito è la risposta ai trattamenti già tentati. Un paziente che ha assunto correttamente fibre e lassativi osmotici per almeno un mese senza beneficio viene definito refrattario, ed è proprio questa mancata risposta a giustificare gli accertamenti di secondo livello.

Due problemi diversi che sembrano lo stesso

La distinzione fondamentale è tra un intestino che spinge troppo lentamente e un'uscita che non si apre come dovrebbe. Sono situazioni opposte, che richiedono cure diverse, e confonderle è la ragione più comune per cui una terapia non funziona.

Nella stipsi da transito rallentato il contenuto impiega troppo tempo ad attraversare il colon. Le contrazioni propulsive di grande ampiezza, quelle che spostano il materiale verso il retto, sono ridotte di numero e di forza. Il paziente tipico riferisce di non avvertire quasi mai lo stimolo, di passare giorni senza alcuna sensazione, e lamenta gonfiore e distensione più che difficoltà nel momento dell'espulsione.

Nei disturbi della defecazione, invece, il materiale arriva regolarmente al retto ma non riesce a uscire. Il caso più frequente è la dissinergia del pavimento pelvico: nel momento della spinta, i muscoli che dovrebbero rilassarsi per lasciare passare le feci si contraggono, oppure non si rilassano affatto. Il risultato è una lotta contro sé stessi. Qui il racconto è diverso: lo stimolo c'è, anche forte, ma serve spingere a lungo, si esce dal bagno con la sensazione di non aver terminato e non è raro che il paziente si aiuti con le dita, premendo sul perineo o all'interno della vagina. Chi ha una dissinergia non trae beneficio dall'aumento delle fibre, che anzi peggiora il gonfiore, e non risponde ai lassativi: risponde alla riabilitazione. Alle stesse manifestazioni possono contribuire alterazioni anatomiche come il rettocele, l'intussuscezione rettale o un prolasso interno.

Le due condizioni possono anche coesistere, e in una parte dei pazienti il quadro rientra invece nella sindrome dell'intestino irritabile con prevalenza di stipsi, dove il dolore addominale legato all'evacuazione è la caratteristica dominante.

Le cause secondarie da escludere

Prima di attribuire tutto a un difetto funzionale, il medico esclude le condizioni che producono stipsi come conseguenza. Sul piano metabolico ed endocrino vanno considerati l'ipotiroidismo, il diabete di lunga durata con neuropatia autonomica, l'ipercalcemia e le alterazioni del potassio. Sul piano neurologico rientrano il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, gli esiti di ictus e le lesioni del midollo spinale, tutte situazioni in cui il controllo nervoso dell'intestino e degli sfinteri è compromesso. Vanno inoltre valutate le malattie sistemiche come la sclerodermia e l'amiloidosi.

Un ruolo enorme, e spesso trascurato, lo hanno i farmaci assunti cronicamente: oppioidi in primo luogo, ma anche anticolinergici, antipsicotici, antidepressivi triciclici, antiparkinsoniani, calcio-antagonisti, ferro e antiacidi contenenti alluminio. Nel paziente anziano politrattato la revisione della terapia in corso è spesso l'intervento più efficace in assoluto.

Resta infine da escludere una causa ostruttiva. Una stipsi comparsa in tempi recenti, con feci che si assottigliano, sangue, anemia o calo di peso, impone una colonscopia per escludere un tumore del colon-retto o una stenosi, indipendentemente dall'età.

Gli esami dello specialista

Gli accertamenti servono a stabilire quale dei due meccanismi prevale, quindi vengono scelti in sequenza e non tutti insieme.

Lo studio dei tempi di transito misura la velocità con cui il contenuto attraversa il colon. Nella versione più diffusa il paziente ingerisce capsule contenenti marcatori radiopachi e dopo alcuni giorni esegue una radiografia dell'addome: la posizione e il numero dei marcatori residui dicono se il rallentamento è diffuso a tutto il colon o concentrato nel tratto terminale, elemento che orienta verso un difetto di espulsione.

La manometria anorettale registra, con una sonda sottile, le pressioni dello sfintere a riposo, durante la contrazione volontaria e soprattutto durante il tentativo di evacuazione. È l'esame che smaschera la dissinergia, perché mostra in modo oggettivo se durante la spinta la pressione dello sfintere invece di scendere sale. Nella stessa seduta si esegue di solito il test di espulsione del palloncino: un piccolo palloncino riempito d'acqua viene posizionato nel retto e si chiede al paziente di espellerlo. Se non ci riesce entro un tempo breve, il sospetto di un blocco all'uscita è concreto.

La defecografia, oggi eseguita anche in risonanza magnetica, fotografa il retto e il pavimento pelvico durante l'atto della defecazione ed è l'esame che documenta le alterazioni anatomiche: rettocele, intussuscezione, prolasso, discesa eccessiva del perineo. Non serve a tutti, ma è decisiva quando si valuta un'ipotesi chirurgica.

Riabilitazione del pavimento pelvico e biofeedback

Quando la manometria conferma una dissinergia, il trattamento di riferimento non è farmacologico. Il biofeedback è una tecnica riabilitativa in cui il paziente, grazie a un segnale visivo o sonoro che traduce in tempo reale l'attività dei propri muscoli, impara a riconoscere ciò che normalmente non percepisce e a coordinare la spinta addominale con il rilassamento del pavimento pelvico. Si lavora anche sulla respirazione, sulla postura e sulla percezione dello stimolo rettale, che in molti pazienti è alterata.

Il percorso prevede in genere alcune sedute distribuite su qualche settimana, con esercizi da ripetere a casa, e i risultati riportati in letteratura sono nettamente superiori a quelli dei lassativi in questo specifico gruppo di pazienti: la maggior parte ottiene un miglioramento significativo e duraturo. La condizione è che la diagnosi sia corretta, perché su una stipsi da transito lento il biofeedback non ha ragione di funzionare.

I farmaci di seconda linea

Quando i lassativi osmotici tradizionali hanno fallito, esistono molecole con meccanismi diversi, tutte da prescrizione e da valutare caso per caso. I procinetici selettivi che agiscono sui recettori della serotonina, come il prucalopride, stimolano direttamente la motilità del colon e sono pensati per il transito rallentato. I secretagoghi, come la linaclotide, aumentano invece la secrezione di liquidi nell'intestino e trovano indicazione soprattutto quando alla stipsi si associa dolore addominale.

Per la stipsi indotta dagli oppioidi esiste una classe dedicata, gli antagonisti periferici dei recettori oppioidi, che bloccano l'effetto del farmaco sull'intestino senza annullare l'analgesia. Nei casi più difficili, e solo in centri specializzati, si valutano irrigazioni transanali programmate, la neuromodulazione sacrale e, in situazioni rare e selezionatissime, un intervento chirurgico di resezione del colon: opzioni riservate a pazienti in cui tutto il resto è stato tentato e documentato.

Complicanze e qualità della vita

La complicanza più temuta è il fecaloma, una massa di feci disidratate che si compatta nel retto fino a non poter più essere espulsa. Provoca dolore, distensione addominale e talvolta un'emissione continua di materiale liquido che scivola intorno all'ostruzione e viene scambiata per diarrea o per incontinenza. Colpisce soprattutto anziani, allettati e persone con deficit neurologici, e richiede un intervento medico per la rimozione: non si risolve aumentando i lassativi per bocca.

Lo sforzo ripetuto nel tempo favorisce inoltre ragadi anali, prolasso rettale e emorroidi, e negli anziani con malattie cardiovascolari lo sforzo intenso non è privo di rischi. Va infine detto qualcosa che i questionari clinici registrano da tempo: la stipsi cronica pesa sulla qualità della vita più di quanto chi non ne soffre immagini. Condiziona i viaggi, il lavoro, l'alimentazione, la vita sociale, e si accompagna spesso ad ansia e a un senso di frustrazione alimentato dall'idea che si tratti solo di una questione di volontà o di dieta. Non lo è, e arrivare a una diagnosi precisa del meccanismo è il passaggio che cambia davvero le cose.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.