Adenocarcinoma renale: diagnosi, stadiazione e cure

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Nella prima parte abbiamo visto che cos'è il carcinoma a cellule renali, quali fattori ne aumentano il rischio e con quali segnali può manifestarsi. Qui affrontiamo il percorso che porta alla diagnosi, il modo in cui il tumore viene classificato per stadio e grado e le opzioni terapeutiche oggi disponibili.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo esame è quasi sempre l'ecografia dell'addome, semplice e non invasiva: permette di distinguere una formazione solida da una cisti semplice e di misurarne le dimensioni. Molto spesso, del resto, è proprio un'ecografia richiesta per altri motivi a rivelare per caso la presenza di una massa renale.

L'esame decisivo è però la TC dell'addome con mezzo di contrasto, che consente di valutare la natura della lesione, il suo rapporto con il resto del rene e con i vasi, l'eventuale interessamento dei linfonodi e dello spazio circostante. Quando il mezzo di contrasto non può essere somministrato, per esempio in caso di funzione renale ridotta o di allergia, si ricorre alla risonanza magnetica, utile anche nello studio delle lesioni cistiche complesse e dell'eventuale estensione del tumore alla vena renale o alla vena cava. La TC del torace completa il quadro, perché il polmone è la sede più frequente di diffusione a distanza; scintigrafia ossea e TC o risonanza dell'encefalo si eseguono solo in presenza di sintomi o di sospetti specifici.

Vale la pena chiarire che l'urografia, a lungo utilizzata in passato, oggi non ha più un ruolo nella diagnosi di questo tumore, così come l'angiografia diagnostica, sostituita dalle immagini vascolari ricostruite dalla TC. Sono invece necessari gli esami del sangue e delle urine, per valutare funzione renale, emocromo, calcio e indici di infiammazione.

La biopsia della massa renale, eseguita con ago sottile sotto guida ecografica o TC, non è sempre indicata: quando le immagini sono tipiche e si prevede comunque l'intervento chirurgico si può procedere senza. Diventa invece utile nei casi dubbi, prima di un trattamento ablativo, quando si valuta la sorveglianza attiva di una piccola massa o prima di iniziare una terapia sistemica, per conoscere con precisione l'istotipo.

Stadiazione e grado

La stadiazione descrive quanto il tumore si è esteso e utilizza il sistema TNM: la lettera T indica dimensione e invasione locale, la N l'eventuale coinvolgimento dei linfonodi, la M la presenza di localizzazioni a distanza. Semplificando, si va dallo stadio I, con tumore piccolo e confinato al rene, allo stadio IV, in cui la malattia ha superato i confini dell'organo in modo esteso o ha dato metastasi.

Accanto allo stadio conta il grado, cioè quanto le cellule appaiono diverse da quelle normali all'esame al microscopio, e l'istotipo. La presenza di aree sarcomatoidi o di necrosi indica un comportamento più aggressivo. Stadio, grado, istotipo e condizioni generali della persona sono gli elementi che guidano la scelta terapeutica e permettono di formulare una previsione realistica, che va discussa apertamente con lo specialista e che non può essere ridotta a una statistica generica.

La chirurgia

Per la malattia confinata al rene la chirurgia rimane il trattamento di riferimento ed è l'unico approccio che può portare alla guarigione. Nei tumori di piccole dimensioni l'intervento preferito è oggi la nefrectomia parziale, cioè l'asportazione della sola porzione malata conservando il resto del rene: non è più riservata, come si riteneva un tempo, ai soli casi con un unico rene funzionante, perché a parità di risultato oncologico preserva la funzione renale e riduce il rischio di problemi cardiovascolari e di insufficienza renale negli anni successivi.

Quando la massa è voluminosa o mal posizionata si ricorre alla nefrectomia radicale, con asportazione dell'intero rene e del tessuto adiposo circostante; la rimozione del surrene e dei linfonodi non è automatica, ma viene decisa in base alle immagini e ai reperti operatori. Entrambi gli interventi si eseguono per via laparoscopica o robotica ove possibile, con degenza e recupero più rapidi rispetto alla chirurgia tradizionale, che resta indicata nei casi complessi. Anche in presenza di metastasi, in situazioni selezionate, la chirurgia può avere un ruolo, sia sul rene sia sulle singole localizzazioni a distanza.

Le alternative alla chirurgia nelle piccole masse

Nelle lesioni di pochi centimetri, soprattutto in persone anziane o con altre malattie importanti, esistono due strade alternative. La prima è l'ablazione, cioè la distruzione del tessuto tumorale mediante calore, con la radiofrequenza o le microonde, oppure mediante congelamento, con la crioablazione: si esegue con un ago introdotto attraverso la cute sotto guida radiologica, senza intervento chirurgico vero e proprio.

La seconda è la sorveglianza attiva: nelle masse molto piccole, che spesso crescono con estrema lentezza, si può scegliere di non trattare subito e di controllare periodicamente la lesione con esami di imaging, intervenendo solo se mostra segni di crescita. È una scelta ponderata, non un rinvio, e va concordata con il centro di riferimento.

Un'altra tecnica, l'embolizzazione dell'arteria renale, consiste nel chiudere dall'interno il vaso che nutre il tumore introducendo materiale occludente attraverso un catetere. Non è una cura del tumore, ma viene impiegata per controllare sanguinamenti importanti, per alleviare i sintomi in chi non può essere operato o, talvolta, come preparazione all'intervento.

Le terapie sistemiche: farmaci mirati e immunoterapia

Quando la malattia è diffusa o ricompare dopo l'intervento entrano in gioco i trattamenti che agiscono su tutto l'organismo. Qui va corretto un punto spesso frainteso: il carcinoma a cellule renali è poco sensibile alla chemioterapia tradizionale, che infatti non fa parte del trattamento standard di questa malattia. Fa eccezione il tumore di Wilms, una neoplasia renale dell'età pediatrica, del tutto diversa, che risponde bene ai farmaci chemioterapici.

Le terapie sistemiche attuali sono di due tipi. I farmaci a bersaglio molecolare, in particolare gli inibitori delle tirosin-chinasi diretti contro i meccanismi che il tumore usa per costruire i propri vasi sanguigni, e gli inibitori di mTOR, agiscono su vie di crescita specifiche delle cellule tumorali. L'immunoterapia con inibitori dei checkpoint immunitari, invece, rimuove i freni che il tumore impone alle difese immunitarie, permettendo ai linfociti di riconoscerlo e attaccarlo. Rispetto alle vecchie terapie con interferone e interleuchina, oggi superate, questi farmaci hanno migliorato in modo sostanziale i risultati.

Nella pratica clinica attuale il trattamento di prima linea della malattia avanzata si basa spesso su combinazioni, immunoterapia associata a un farmaco mirato oppure due immunoterapici insieme, scelte in base al profilo di rischio, all'istotipo e alle condizioni della persona. In alcuni casi selezionati un trattamento sistemico viene proposto anche dopo l'intervento, con intento precauzionale. Si tratta di terapie efficaci ma non prive di effetti indesiderati, che richiedono monitoraggio regolare: la scelta, i tempi e le dosi spettano esclusivamente all'oncologo, che valuta caso per caso.

La radioterapia non è il trattamento del tumore renale primitivo, ma trova impiego sulle metastasi, in particolare a livello osseo o cerebrale, sia per controllare il dolore e prevenire complicanze, sia, nelle forme moderne ad alta precisione, per trattare singole localizzazioni in modo mirato.

Controlli dopo il trattamento

Dopo l'intervento è previsto un programma di controlli periodici, che comprende visita, esami del sangue con valutazione della funzione renale ed esami di imaging a intervalli definiti in base allo stadio e al rischio individuale. La sorveglianza serve a intercettare precocemente un'eventuale ripresa di malattia e, non meno importante, a seguire nel tempo la funzione del rene rimasto o della parte conservata. Chi ha subito una nefrectomia deve prestare attenzione alla pressione arteriosa, evitare i farmaci antinfiammatori assunti senza controllo medico ed eseguire con regolarità gli esami suggeriti: se vuoi approfondire questo aspetto, leggi la pagina sull'insufficienza renale cronica. Smettere di fumare e controllare il peso restano raccomandazioni valide anche dopo la diagnosi.

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Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a uno specialista, urologo, nefrologo o oncologo.