Insufficienza renale cronica: stadi e cure
L'insufficienza renale è detta cronica quando la funzione depurativa svolta dai reni si compromette in modo graduale, con un decorso lento ma non reversibile, perché viene progressivamente annullata la capacità filtrante di un numero via via maggiore di nefroni. Questi ultimi rappresentano le unità strutturali di base del rene, presenti in quantità notevole e costituite da piccoli vasi sanguigni, i glomeruli, e da tubuli, i canali attraverso cui l'urina prende forma. Dal punto di vista morfologico la gravità della malattia è tanto maggiore quanto più numerosi sono i nefroni colpiti e sclerotizzati.
Una malattia silenziosa: come si scopre
Il punto più importante da comprendere è che, almeno all'inizio, è raro che una persona si accorga di essere affetta da questa patologia: la fase iniziale è pressoché asintomatica. I reni dispongono di una riserva funzionale amplissima e i nefroni superstiti compensano a lungo la perdita di quelli danneggiati. Si può perdere metà della capacità di filtrazione senza avvertire alcun disturbo.
Ne consegue che la malattia renale cronica non si scopre ascoltando i sintomi, ma con gli esami del sangue e delle urine. Bastano tre dati: la creatinina nel sangue, da cui il laboratorio ricava il filtrato glomerulare stimato (eGFR), e la ricerca di proteine o albumina nelle urine. L'albuminuria è spesso il primissimo segnale, presente quando la creatinina è ancora perfettamente normale. Questi controlli andrebbero eseguiti con regolarità da chi ha diabete, ipertensione, familiarità per nefropatie, obesità o un'età avanzata, e ripetuti nel tempo per cogliere l'andamento oltre che il singolo valore.
Gli stadi della malattia renale cronica
La malattia renale cronica viene classificata in cinque stadi in base al filtrato glomerulare stimato, espresso in millilitri al minuto per 1,73 metri quadrati di superficie corporea. La stadiazione serve a orientare la frequenza dei controlli e l'intensità delle cure.
Stadio 1 - filtrato normale, pari o superiore a 90, ma con segni di danno renale come proteinuria, ematuria o alterazioni evidenziate dall'ecografia. Non ci sono sintomi.
Stadio 2 - filtrato lievemente ridotto, tra 60 e 89, sempre in presenza di segni di danno renale. Anche qui la persona sta bene e non se ne accorge.
Stadio 3 - riduzione moderata, tra 30 e 59, suddivisa in due sottogruppi (3a, tra 45 e 59, e 3b, tra 30 e 44). È lo stadio in cui la diagnosi viene posta più spesso e in cui possono iniziare a comparire anemia, alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo e ipertensione.
Stadio 4 - riduzione severa, tra 15 e 29. I sintomi diventano percepibili e si comincia a informare il paziente sulle terapie sostitutive, per prepararle con calma.
Stadio 5 - filtrato inferiore a 15, condizione definita insufficienza renale terminale, nella quale diventa necessaria la dialisi o il trapianto di rene.
Le due cause principali: diabete e ipertensione
Nei paesi occidentali la maggior parte dei casi di insufficienza renale cronica è riconducibile a due condizioni molto diffuse: il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa. Entrambe danneggiano nel tempo i piccoli vasi del glomerulo, in modo lento e senza dare sintomi renali. Tenere sotto controllo la glicemia e la pressione, quindi, non è soltanto una questione cardiovascolare: è la vera prevenzione della malattia renale, ed è efficace anche quando la nefropatia si è già avviata, perché ne rallenta la progressione.
Fra le altre cause vanno menzionate le patologie renali presenti fin dalla nascita, di origine ereditaria o congenita, come la malattia policistica, le glomerulonefriti e le altre malattie che interessano i glomeruli, le vasculiti, il mieloma multiplo, i disturbi dei vasi renali quali il restringimento dell'arteria renale o la trombosi della vena renale, le pielonefriti ricorrenti. Possono essere all'origine di un'insufficienza renale cronica anche le patologie che colpiscono i tubuli o l'interstizio, come la tubercolosi renale, la calcolosi, alcune forme tumorali, la gotta dovuta all'accumulo di acido urico, l'ipercalcemia cronica e le nefropatie da intossicazione, in primo luogo quella legata all'abuso prolungato di farmaci analgesici e antinfiammatori.
Come cambia la quantità di urina
Con il progredire della malattia l'eliminazione delle scorie e dei liquidi in eccesso si riduce e il livello di creatinina che resta in circolo nel sangue aumenta. A questo punto i reni, non riuscendo a raggiungere livelli adeguati di concentrazione delle urine, tentano di eliminare le sostanze nocive moltiplicando il numero delle minzioni e la quantità di liquido urinario, che può superare abbondantemente i due litri al giorno. Nella fase detta di poliuria la densità urinaria è talmente bassa da mantenersi di regola tra 1007 e 1020.
Nella fase successiva la quantità di urina espulsa è al contrario inferiore alla norma: si parla di oliguria quando la diuresi quotidiana scende sotto i cinquecento millilitri e di anuria quando si producono pochi millilitri di liquido o non si urina affatto nell'arco delle ventiquattro ore. La densità urinaria, indicativa del volume di scorie eliminate, tende a stabilizzarsi intorno a valori comunque troppo bassi, attorno a 1010. Negli stadi che seguono la riduzione del filtrato diventa sempre più evidente e si accompagna a un aumento preoccupante di creatinina, urea, fosforo e azotemia nel sangue.
I sintomi della fase avanzata
È nella fase finale, detta uremica, che si registrano i sintomi davvero severi, anche perché coinvolgono molteplici apparati: i reni, come si è visto, sovrintendono alla depurazione del sangue, al mantenimento dell'equilibrio tra le sostanze contenute nel sangue e i liquidi dell'organismo, alla produzione dell'eritropoietina, che assicura la maturazione di un numero sufficiente di globuli rossi nel midollo osseo, e al controllo della pressione arteriosa.
In questo stadio ormai avanzato si susseguono crisi gastrointestinali, con frequenti episodi di nausea, vomito e inappetenza, segni evidenti di anemia, con pallore, astenia, tendenza all'affaticamento e mal di testa frequenti, ipertensione arteriosa, aritmie e altri disturbi cardiovascolari, deficit immunologici con maggiore facilità a contrarre infezioni, tendenza alle emorragie, prurito diffuso, crampi muscolari e disturbi neurologici che possono arrivare a una gravità tale da degenerare in coma. A tali sintomi corrispondono sensibili sbalzi nell'equilibrio chimico del sangue: risultano assai oltre la norma la concentrazione degli acidi prodotti dall'organismo, in particolare dell'acido urico, del fosforo, dell'azoto, del potassio e dei lipidi, oltre naturalmente della creatinina.
Le cure e le terapie sostitutive
Il trattamento dell'insufficienza renale cronica ha due obiettivi: rallentare la progressione del danno e correggere le complicanze man mano che compaiono. Si agisce quindi sul controllo rigoroso della pressione arteriosa e della glicemia, sulla riduzione della proteinuria con le classi di farmaci indicate dallo specialista, sulla correzione dell'anemia e delle alterazioni del metabolismo osseo, e su una dieta personalizzata dal nefrologo o dal dietista, in genere con moderazione dell'apporto di sale, di proteine, di fosforo e, negli stadi avanzati, di potassio. Va rivista con il medico anche la terapia in corso per altre patologie, poiché molti farmaci richiedono un aggiustamento della posologia quando la funzione renale è ridotta e gli antinfiammatori vanno per quanto possibile evitati.
Quando la terapia non riesce più a compensare e i sintomi diventano invalidanti o mettono in pericolo la vita del paziente, si passa a una terapia sostitutiva, attuata tramite dialisi, associata a uno stile di vita sano che comprende l'astensione dal fumo e dalle sostanze tossiche. In alternativa si può percorrere la via del trapianto di rene, quando sia disponibile un organo compatibile e non sussistano controindicazioni a un intervento così delicato. La scelta della modalità di trattamento va preparata per tempo, insieme al nefrologo, senza attendere l'emergenza.
Per una panoramica generale sui meccanismi della funzione renale e sulla differenza con la forma a insorgenza rapida si possono consultare le pagine dedicate all'insufficienza renale e all'insufficienza renale acuta.
Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un nefrologo.
