Dialisi peritoneale: CAPD, APD e vita quotidiana

La dialisi peritoneale è l'alternativa all'emodialisi nel trattamento sostitutivo della funzione renale. La differenza sostanziale è che qui la depurazione del sangue avviene all'interno del corpo, senza circolazione extracorporea e senza aghi: il filtro non è una membrana artificiale, ma il peritoneo, il sottile foglietto di tessuto percorso da una fitta rete di capillari che riveste la cavità addominale e gli organi contenuti al suo interno.

Come funziona la depurazione attraverso il peritoneo

Nella cavità peritoneale viene introdotto un liquido sterile, la soluzione di dialisi, composto essenzialmente da acqua, sali minerali e una sostanza osmotica, di solito glucosio. Mentre il liquido sosta nell'addome, il sangue che scorre nei capillari del peritoneo cede le scorie accumulate, che passano nella soluzione seguendo la differenza di concentrazione; nello stesso tempo la sostanza osmotica richiama l'acqua in eccesso. Quando il liquido è saturo viene scaricato e sostituito con soluzione nuova: è questo il cosiddetto scambio.

La concentrazione della soluzione viene scelta dal nefrologo in base alle caratteristiche del singolo paziente: soluzioni più concentrate rimuovono più acqua, ma non vanno usate a piacere perché hanno effetti sul metabolismo e, alla lunga, sul peritoneo stesso. Esistono anche soluzioni con agenti osmotici diversi dal glucosio, indicate in situazioni particolari.

Il catetere peritoneale

Come l'emodialisi ha bisogno di un accesso vascolare, la dialisi peritoneale ha bisogno di un accesso all'addome: un sottile tubicino flessibile, il catetere peritoneale, inserito chirurgicamente con un intervento di breve durata e lasciato in sede per tutto il periodo di trattamento. Da un'estremità il catetere si apre nella cavità peritoneale, dall'altra esce dalla parete addominale e viene collegato, al momento dello scambio, alle sacche del liquido.

Anche il catetere va posizionato con qualche settimana di anticipo, per dare al tessuto il tempo di cicatrizzare intorno al tubicino. La cura quotidiana del punto di uscita, con la medicazione insegnata dagli infermieri, è la principale difesa contro le infezioni. Con le dovute precauzioni è possibile fare la doccia; il bagno in vasca, in piscina o al mare va invece concordato con il centro.

La CAPD: gli scambi manuali durante il giorno

La CAPD, sigla che sta per dialisi peritoneale ambulatoriale continua, prevede scambi eseguiti manualmente dal paziente, di regola tre o quattro volte al giorno: il primo appena svegli, l'ultimo poco prima di coricarsi. Ogni scambio consiste nello scaricare il liquido esausto e introdurre la sacca nuova e richiede in tutto una trentina di minuti; nel resto della giornata la soluzione resta in addome e lavora da sola, senza che ci si debba occupare di nulla.

Il trattamento si svolge a casa o, se necessario, sul luogo di lavoro, dopo un addestramento relativamente breve, dato che le manovre sono semplici e ripetitive. Serve però un ambiente adatto: pulito, ben illuminato, senza tappeti o superfici che accumulano polvere, con le finestre chiuse e senza correnti d'aria o ventilatori accesi durante lo scambio. Le sacche vengono consegnate a domicilio dalla ditta fornitrice e i costi sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale; conviene prevedere un piccolo spazio per conservarle.

L'APD: la dialisi automatizzata notturna

L'APD, dialisi peritoneale automatizzata, si avvale invece di un apparecchio, comunemente chiamato cycler, che esegue gli scambi in modo continuo durante il sonno, per otto o nove ore consecutive, secondo la prescrizione del nefrologo. Il paziente si collega la sera e si scollega al mattino; l'orario di inizio può essere anticipato o posticipato con una certa flessibilità.

Il vantaggio principale è evidente: la giornata resta libera da incombenze legate alla terapia, il che rende l'APD particolarmente adatta a chi lavora, studia o ha figli piccoli. Al risveglio può restare in addome una certa quantità di soluzione, che continua a depurare durante il giorno, e in alcuni casi il nefrologo prescrive uno scambio manuale aggiuntivo nel pomeriggio. L'apparecchio è dotato di allarmi che segnalano eventuali anomalie del flusso; l'aiuto di un familiare, quando serve, si concentra nel momento del collegamento e dello scollegamento, mentre nella CAPD la presenza di un partner di terapia può essere utile a ogni scambio.

La peritonite e le altre complicanze

La complicanza più temuta è la peritonite, l'infezione della cavità peritoneale, che nella grande maggioranza dei casi deriva dalla contaminazione durante le manovre di scambio. I segnali tipici sono liquido di scarico torbido, dolore addominale, febbre, nausea: davanti a uno solo di questi sintomi bisogna contattare subito il centro dialisi, senza aspettare. Trattata tempestivamente, di norma con antibiotici, si risolve nella maggior parte dei casi; episodi ripetuti possono però danneggiare il peritoneo e rendere necessario il passaggio all'emodialisi. La prevenzione è tutta nel lavaggio delle mani, nella mascherina e nel rispetto scrupoloso della procedura appresa in addestramento.

Altre complicanze possibili sono le infezioni del punto di uscita del catetere, la sua ostruzione o dislocazione, le ernie della parete addominale favorite dal liquido in addome, e a distanza di anni una progressiva perdita di efficienza del peritoneo, che con il tempo può imporre il cambio di tecnica.

Vantaggi e limiti nella vita di tutti i giorni

La dialisi peritoneale offre autonomia: si esegue a casa, non richiede di recarsi in centro tre volte alla settimana e permette con una certa facilità di viaggiare, perché il materiale può essere spedito nel luogo di soggiorno. Poiché la depurazione è graduale e continua, i valori del sangue oscillano meno, la funzione renale residua tende a conservarsi più a lungo e la dieta è di solito meno restrittiva, pur mantenendo attenzione a sale, potassio, fosforo e a un buon apporto di proteine.

In cambio chiede disciplina: la terapia entra nella routine di ogni singolo giorno, il catetere resta permanentemente in sede e serve la volontà di gestire in prima persona il trattamento. Per alcune persone questa autonomia è una liberazione, per altre è un peso: è un aspetto da valutare con onestà prima di scegliere.

Come si decide e che cosa cambia nel tempo

La scelta fra le due tecniche non è definitiva: si può iniziare con la dialisi peritoneale e passare in seguito all'emodialisi, o viceversa, se cambiano le condizioni cliniche o le esigenze di vita. In ogni fase resta sul tavolo l'ipotesi del trapianto di rene, che nella maggior parte dei casi garantisce qualità di vita e sopravvivenza migliori rispetto alla dialisi e che, quando le condizioni lo permettono, può essere eseguito anche prima di iniziare qualunque trattamento dialitico o grazie a un donatore vivente. Per un confronto complessivo fra le opzioni è utile leggere la pagina sui criteri di scelta del tipo di dialisi e quella sull'insufficienza renale cronica.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un nefrologo.