Anemia aplastica: cause, sintomi e terapie

L'anemia aplastica è una malattia rara ma potenzialmente grave, in cui il midollo osseo non riesce più a produrre le cellule del sangue in quantità sufficiente. Il nome può essere fuorviante, perché parla solo di anemia mentre il problema riguarda tutte e tre le linee cellulari: mancano insieme globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, una condizione che si chiama pancitopenia.

All'origine c'è un danno alle cellule staminali emopoietiche, cioè alle cellule capostipite da cui derivano tutti gli elementi del sangue. Il midollo, normalmente ricco di cellule in attiva proliferazione, si impoverisce e viene progressivamente sostituito da tessuto adiposo. È una situazione del tutto diversa da quella delle anemie carenziali: qui non manca una materia prima, ma è la fabbrica stessa a fermarsi, e per questo somministrare ferro o vitamine non serve a nulla.

Le cause

Nella maggior parte dei casi l'anemia aplastica è definita idiopatica, cioè senza una causa identificabile. Le conoscenze attuali indicano che dietro a molte di queste forme apparentemente inspiegate c'è un meccanismo autoimmune: alcuni linfociti attaccano le cellule staminali del midollo e ne impediscono il funzionamento. È una scoperta importante, perché ha aperto la strada alle terapie che modulano il sistema immunitario.

Tra le cause riconoscibili rientrano l'esposizione a sostanze tossiche, in particolare al benzene e ad alcuni solventi e pesticidi, spesso per motivi professionali, e l'esposizione a radiazioni ionizzanti. Diversi farmaci possono provocarla come reazione rara e imprevedibile, non legata alla dose: tra questi alcuni antibiotici, antinfiammatori, antitiroidei e antiepilettici. I chemioterapici e la radioterapia deprimono anch'essi il midollo, ma in quel caso l'effetto è atteso, dipende dalla dose e di regola è reversibile.

Alcune infezioni virali possono essere implicate, in particolare le epatiti virali, il virus di Epstein-Barr e il parvovirus B19. Esistono poi rare forme congenite, che si manifestano di solito nell'infanzia: la più nota è l'anemia di Fanconi. Infine l'anemia aplastica può associarsi ad altre malattie del midollo, come l'emoglobinuria parossistica notturna, e in una quota di casi evolvere nel tempo verso una sindrome mielodisplastica o una leucemia.

I sintomi

I disturbi derivano direttamente dalla mancanza delle tre linee cellulari e si presentano in genere combinati fra loro. La carenza di globuli rossi produce i sintomi classici dell'anemia: stanchezza marcata, pallore, affanno per sforzi lievi, palpitazioni, mal di testa e capogiri.

La carenza di piastrine si manifesta con una tendenza anomala al sanguinamento: lividi che compaiono senza traumi, piccole macchie rosse puntiformi sulla pelle chiamate petecchie, sanguinamento delle gengive, epistassi frequenti, mestruazioni abbondanti e, nei casi più gravi, emorragie interne.

La carenza di globuli bianchi, in particolare dei neutrofili, riduce le difese contro le infezioni: compaiono febbre ricorrente, infezioni che si ripetono o guariscono con difficoltà, afte e ulcerazioni della bocca, faringiti persistenti. In una persona con anemia aplastica la febbre non è mai un evento banale e va segnalata subito, perché un'infezione può aggravarsi molto rapidamente. L'esordio può essere insidioso, con sintomi che si accumulano in settimane o mesi, oppure improvviso.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo dato è l'emocromo, che mostra la riduzione contemporanea di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Un elemento tipico è il numero molto basso di reticolociti, cioè dei globuli rossi giovani appena immessi in circolo: significa che il midollo non sta rispondendo all'anemia aumentando la produzione, ed è un indizio che distingue questa condizione dalle anemie in cui il midollo lavora regolarmente o più del normale, come nelle anemie emolitiche.

La conferma richiede sempre lo studio del midollo osseo, con l'aspirato e soprattutto con la biopsia osteomidollare, un prelievo eseguito di norma dalla cresta iliaca in anestesia locale. La biopsia mostra un midollo povero di cellule e permette di escludere altre malattie che possono dare un quadro simile, come leucemie, sindromi mielodisplastiche, linfomi infiltranti il midollo o metastasi ossee. Si completano gli accertamenti con esami virologici e immunologici, con la valutazione di eventuali esposizioni professionali e, nei pazienti giovani, con indagini genetiche.

Le terapie

Il trattamento va impostato in un centro ematologico e dipende dalla gravità, dall'età della persona e dalla disponibilità di un donatore compatibile. Quando esiste una causa identificabile il primo passo è rimuoverla: sospendere il farmaco sospetto, interrompere l'esposizione al tossico, trattare l'infezione. In alcuni casi il midollo si riprende spontaneamente.

Nelle forme gravi le due strategie principali sono il trapianto di cellule staminali emopoietiche da donatore compatibile, che rappresenta la possibilità di guarigione definitiva ed è l'opzione preferita nei pazienti più giovani, e la terapia immunosoppressiva, che frena l'attacco autoimmune contro il midollo ed è indicata quando il trapianto non è praticabile. A queste si sono affiancati farmaci che stimolano direttamente la produzione delle cellule staminali. È sempre necessaria anche una terapia di supporto: trasfusioni di globuli rossi e di piastrine quando servono, riconoscimento e trattamento tempestivo delle infezioni, misure per ridurre il rischio infettivo ed emorragico. La prognosi, un tempo severa, è oggi sensibilmente migliorata.

Quando rivolgersi al medico

Vanno portati all'attenzione del medico senza rimandare i lividi che compaiono senza motivo, le petecchie sulla pelle, i sanguinamenti gengivali o nasali frequenti, le infezioni ripetute o la febbre che non si spiega, soprattutto se a questi si associa una stanchezza inusuale. Un emocromo che mostri la riduzione contemporanea di più linee cellulari richiede sempre un approfondimento specialistico e non va mai affrontato da soli con integratori. Per un quadro d'insieme puoi leggere la pagina sull'anemia in generale, mentre sulle forme legate a patologie di lunga durata è utile quella sull'anemia da malattie croniche.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.