Anemia emolitica: talassemia e falciforme

Si parla di anemia emolitica quando i globuli rossi vengono distrutti prima della fine della loro vita normale, che è di circa centoventi giorni. Il midollo osseo reagisce aumentando la produzione, ma quando la distruzione supera stabilmente la capacità di rimpiazzo compare l'anemia.

Questo meccanismo dà un quadro clinico particolare, diverso da quello delle anemie carenziali. Alla stanchezza e al pallore si aggiungono l'ittero, cioè il colorito giallo della pelle e delle sclere dovuto all'accumulo di bilirubina liberata dai globuli rossi distrutti, le urine scure, l'ingrossamento della milza, che è l'organo dove avviene gran parte della distruzione, e una maggiore frequenza di calcoli biliari. Negli esami si trovano bilirubina indiretta e LDH aumentati, aptoglobina ridotta e reticolociti alti, segno che il midollo sta lavorando al massimo.

Le forme acquisite

Alcune anemie emolitiche compaiono nel corso della vita in persone nate con globuli rossi del tutto normali. La più frequente è l'anemia emolitica autoimmune, in cui il sistema immunitario produce anticorpi diretti contro i propri globuli rossi. Può essere isolata oppure associata ad altre malattie, in particolare al lupus eritematoso sistemico, ad alcuni linfomi e leucemie croniche, o comparire dopo un'infezione. La diagnosi si basa sul test di Coombs e la terapia si fonda su farmaci che frenano la risposta immunitaria, con la rimozione chirurgica della milza riservata ai casi che non rispondono.

Altre forme sono scatenate da farmaci, da infezioni, da protesi valvolari cardiache che danneggiano meccanicamente i globuli rossi, da alcune malattie renali gravi o da un'incompatibilità trasfusionale. Un capitolo a sé è il favismo, dovuto al deficit ereditario dell'enzima G6PD: chi ne è portatore sta bene nella vita quotidiana, ma può andare incontro a una crisi emolitica acuta dopo l'ingestione di fave o l'assunzione di determinati farmaci, che deve conoscere ed evitare. È un difetto piuttosto diffuso in Sardegna e in alcune aree del Sud Italia.

Le talassemie e l'anemia mediterranea

Le talassemie sono malattie genetiche in cui la produzione di una delle catene che compongono l'emoglobina è ridotta o assente. In Italia la forma di gran lunga più rilevante è la beta-talassemia, storicamente concentrata in Sardegna, in Sicilia, nel delta del Po e in alcune zone del Sud: si tratta di aree in cui un tempo la malaria era endemica, perché il difetto genetico offriva a chi lo portava una relativa protezione contro il parassita, e questo ne ha favorito la diffusione.

Qui è indispensabile una distinzione che viene spesso confusa e che ha conseguenze pratiche molto concrete.

Il portatore sano, detto anche microcitemico, talassemico minor o eterozigote, ha ereditato il gene alterato da un solo genitore. Sta bene: non è un malato, non ha bisogno di cure, non deve fare trasfusioni e ha un'aspettativa di vita normale. Nei suoi esami si vedono globuli rossi piccoli, spesso numerosi, con emoglobina normale o di poco ridotta, un quadro che assomiglia molto a quello di una carenza di ferro e che per questo viene talvolta scambiato per tale. La diagnosi si conferma con l'elettroforesi dell'emoglobina. Il portatore deve però sapere di esserlo, per due ragioni: per non essere trattato per anni con ferro di cui non ha bisogno, e soprattutto per la pianificazione familiare, perché se anche il partner è portatore la coppia ha a ogni gravidanza una probabilità su quattro di avere un figlio con la forma grave della malattia. La consulenza genetica in questi casi è fondamentale, e proprio i programmi di screening dei portatori hanno ridotto drasticamente le nuove nascite di bambini talassemici in Italia.

La talassemia major, o morbo di Cooley, è la forma di malattia vera e propria e compare quando il gene alterato viene ereditato da entrambi i genitori. Si manifesta nei primi mesi o anni di vita con un'anemia grave e richiede trasfusioni regolari per tutta la vita, di norma ogni due o tre settimane. Poiché ogni trasfusione introduce ferro che l'organismo non riesce a eliminare, è indispensabile associare una terapia ferrochelante, che serve a evitare l'accumulo di ferro nel cuore, nel fegato e nelle ghiandole endocrine: è questo accumulo, e non l'anemia in sé, la principale minaccia a lungo termine. La milza può ingrossarsi al punto da richiederne l'asportazione. Il trapianto di midollo osseo da donatore compatibile può guarire la malattia, e negli ultimi anni si sono aggiunte terapie innovative. Esistono infine forme intermedie, con gravità variabile fra i due estremi.

L'espressione "anemia mediterranea" è usata nel linguaggio comune a volte per indicare il portatore sano, a volte la malattia conclamata: proprio per questa ambiguità conviene chiedere sempre al medico di quale delle due situazioni si stia parlando.

L'anemia falciforme

L'anemia falciforme, o drepanocitosi, è un'altra malattia genetica dell'emoglobina. In condizioni di ridotta ossigenazione i globuli rossi assumono una forma allungata a falce, diventano rigidi e ostruiscono i piccoli vasi, oltre a essere distrutti precocemente. È diffusa soprattutto in Africa subsahariana, in alcune aree del Mediterraneo, in Medio Oriente e in India, e in Italia è oggi presente sia in forme autoctone sia nelle popolazioni immigrate.

Anche qui vale la distinzione fra portatore e malato. Chi ha il tratto falcemico, cioè una sola copia del gene alterato, in genere non ha sintomi e conduce una vita normale, con l'accortezza di evitare situazioni estreme di disidratazione o di carenza di ossigeno; anche in questo caso l'informazione è importante per la pianificazione familiare. Chi ha ereditato il gene da entrambi i genitori sviluppa invece la malattia.

Il tratto più caratteristico sono le crisi dolorose vaso-occlusive, dolori improvvisi e intensi a mani, piedi, ossa, addome o torace, spesso scatenati da infezioni, disidratazione, freddo o sforzo. Le complicanze più temute sono le infezioni gravi, favorite dalla perdita progressiva della funzione della milza, la sindrome toracica acuta e l'ictus, che può colpire anche in età pediatrica.

Definire questa malattia inguaribile non è più corretto. La prognosi è migliorata sensibilmente grazie alla profilassi delle infezioni con vaccinazioni e antibiotici, alla prevenzione dell'ictus mediante controlli strumentali periodici nei bambini, all'uso dell'idrossiurea, che riduce le crisi dolorose e le complicanze, e ai programmi trasfusionali nei casi selezionati. Il trapianto di midollo osseo da donatore compatibile può guarire la malattia e sono entrate in uso terapie geniche. Il trattamento va sempre impostato e seguito in un centro specializzato.

Che cosa fare e quando rivolgersi al medico

Un sospetto di emolisi va sempre valutato dal medico, tanto più se compaiono ittero, urine molto scure, dolore o senso di peso nella parte superiore sinistra dell'addome, dolori improvvisi e intensi in chi ha una malattia falcemica nota, o un peggioramento rapido dell'anemia.

Due raccomandazioni pratiche meritano di essere sottolineate. La prima riguarda il ferro: nel portatore di talassemia i globuli rossi sono piccoli non perché manchi il ferro, ma per un difetto di produzione dell'emoglobina, quindi assumere ferro non serve e, se protratto, può provocare un accumulo dannoso. La seconda riguarda l'informazione familiare: sapere di essere portatori non cambia la propria salute, ma cambia le scelte di una coppia, e l'accertamento è semplice ed economico. Per un quadro d'insieme puoi leggere anche le pagine sull'anemia in generale e sull'anemia da carenza di ferro, con cui il quadro del portatore di talassemia viene spesso confuso.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.