Leucemia: tipi, sintomi, diagnosi e terapie

Che cos'è la leucemia

La leucemia è un tumore del sangue che nasce nel midollo osseo e coinvolge la linea dei globuli bianchi, chiamati anche leucociti: da qui deriva il nome della malattia. A essere colpite non sono i globuli bianchi maturi che circolano nel sangue, ma le cellule progenitrici che li producono, nelle quali si accumulano alterazioni genetiche che mandano fuori controllo i meccanismi di maturazione e di replicazione.

In condizioni normali il midollo osseo fabbrica tutte le cellule del sangue - globuli rossi, globuli bianchi e piastrine - partendo da un unico precursore, la cellula staminale ematopoietica. Questo progenitore attraversa stadi successivi di differenziazione e garantisce la produzione di ciascuna delle tre linee cellulari nelle proporzioni richieste dall'organismo. Nella leucemia il meccanismo si inceppa: un ceppo di cellule che non ha completato la maturazione comincia a moltiplicarsi in modo autonomo e rapido, occupa progressivamente lo spazio midollare e soffoca la produzione delle cellule sane.

Le cellule leucemiche, oltre a non essere in grado di svolgere i compiti di difesa propri dei globuli bianchi maturi, possono passare nel sangue e raggiungere altri distretti, in particolare milza, fegato, linfonodi e, in alcune forme, il sistema nervoso centrale. A differenza della maggior parte dei tumori solidi, la leucemia non forma una massa circoscritta che possa essere asportata chirurgicamente: per questo la terapia è per sua natura sistemica, cioè rivolta a tutto l'organismo.

È importante chiarire subito un punto: "leucemia" non indica una sola malattia, ma una famiglia di malattie profondamente diverse tra loro per velocità di decorso, età colpita, terapia e prospettive. Parlare di leucemia in generale, senza specificare di quale forma si tratti, ha poco significato clinico.

Leucemie acute e leucemie croniche

La distinzione principale, sul piano clinico, è quella tra forme acute e forme croniche.

Le leucemie acute sono caratterizzate dall'accumulo rapido di cellule molto immature, dette blasti. I sintomi compaiono nell'arco di poche settimane e la malattia richiede un inquadramento e un trattamento tempestivi: sono situazioni che vanno gestite in ambiente ematologico specializzato, spesso con ricovero. Non è una condizione che si possa osservare nel tempo senza intervenire.

Le leucemie croniche, al contrario, evolvono lentamente, talvolta nell'arco di anni, e coinvolgono cellule più mature. Molte diagnosi avvengono per caso, su un emocromo eseguito per altri motivi, in persone che non lamentano alcun disturbo. In alcune forme croniche, quando la malattia è poco estesa e non dà sintomi, la scelta corretta può essere non trattare subito ma programmare controlli periodici: una strategia di sorveglianza attiva che non significa affatto rinunciare alle cure.

Forme mieloidi e forme linfoidi

La seconda distinzione riguarda la linea cellulare da cui la malattia origina. I globuli bianchi maturi derivano da due grandi filiere: da un lato i linfociti T e i linfociti B, che discendono da un precursore linfoide; dall'altro i monociti e i granulociti (neutrofili, eosinofili e basofili), che discendono da un precursore mieloide. A seconda di quale progenitore abbia subito la trasformazione neoplastica si parla di leucemia linfoide (detta anche linfatica, linfocitica o linfoblastica) oppure mieloide (o mieloblastica, mielocitica, granulocitica).

Incrociando le due classificazioni si ottengono i quattro grandi gruppi in cui la malattia viene abitualmente inquadrata.

La leucemia linfoblastica acuta è la forma più frequente in età pediatrica, con un picco nei primi anni di vita, ma può comparire anche nell'adulto. Nel bambino è oggi una delle storie di maggiore successo dell'oncologia: grazie a protocolli di chemioterapia articolati in più fasi e alla ricerca clinica cooperativa, la grande maggioranza dei piccoli pazienti guarisce. Nell'adulto i risultati sono più variabili, ma sono migliorati sensibilmente con gli anticorpi monoclonali, con le terapie cellulari e, in alcune varianti, con l'aggiunta di farmaci mirati.

La leucemia mieloide acuta è invece più tipica dell'adulto e diventa via via più frequente con l'avanzare dell'età. La terapia si basa su schemi di chemioterapia, sul trapianto di cellule staminali emopoietiche nei casi a maggior rischio e, sempre più spesso, su farmaci diretti contro specifiche alterazioni molecolari, che hanno reso trattabili anche pazienti anziani o fragili un tempo esclusi dai trattamenti intensivi. Una sua variante, la leucemia acuta promielocitica, un tempo la più drammatica per il rischio emorragico, è oggi guaribile nella grande maggioranza dei casi con una terapia differenziante che in molti pazienti non richiede nemmeno la chemioterapia classica.

La leucemia linfatica cronica è la leucemia più frequente in assoluto nei Paesi occidentali e colpisce prevalentemente dopo i sessant'anni. Ha spesso un andamento indolente e può restare asintomatica per molti anni; non si parla di guarigione nel senso classico del termine, ma di una malattia con cui si convive a lungo, controllandola quando serve. Le terapie basate su farmaci mirati assunti per bocca hanno in larga parte sostituito la chemioterapia tradizionale, con una tollerabilità migliore.

La leucemia mieloide cronica è l'esempio più noto di malattia trasformata dalle terapie mirate. È sostenuta da un'alterazione cromosomica caratteristica, il cromosoma Philadelphia, che genera una proteina anomala capace di stimolare senza sosta la proliferazione cellulare. L'introduzione degli inibitori delle tirosin-chinasi, farmaci disegnati per bloccare proprio quella proteina, ha cambiato radicalmente la storia della malattia: da patologia a evoluzione fatale in pochi anni è diventata, per la maggior parte dei pazienti che rispondono alla terapia e la assumono con regolarità, una condizione cronica compatibile con un'aspettativa di vita vicina a quella della popolazione generale. In pazienti selezionati, con risposta molecolare profonda e stabile da lungo tempo, si valuta oggi persino la sospensione controllata del farmaco, sempre e soltanto all'interno di programmi di monitoraggio specialistico.

Cause e fattori di rischio

Nella maggior parte dei casi non è possibile individuare una causa precisa: la leucemia nasce da alterazioni genetiche acquisite nel corso della vita da una cellula del midollo, non ereditate dai genitori e non trasmissibili ai figli. La malattia, va detto con chiarezza, non è in alcun modo contagiosa.

Sono stati identificati alcuni fattori che aumentano la probabilità di ammalarsi, pur senza esserne la causa diretta:

- l'esposizione prolungata a radiazioni ionizzanti ad alte dosi;

- l'esposizione professionale ad alcune sostanze chimiche, in primo luogo il benzene;

- precedenti trattamenti con chemioterapia o radioterapia per altri tumori, che possono raramente favorire leucemie cosiddette secondarie;

- il fumo di sigaretta, associato a un aumento del rischio di leucemia mieloide acuta;

- alcune condizioni genetiche e malattie congenite, come la sindrome di Down e alcune sindromi da fragilità cromosomica;

- alcune malattie ematologiche preesistenti, come le sindromi mielodisplastiche e le neoplasie mieloproliferative, che possono evolvere in leucemia acuta;

- in aree geografiche specifiche, l'infezione da alcuni virus, in particolare HTLV-1, associato a una rara forma di leucemia-linfoma a cellule T.

Va sottolineato che la maggior parte delle persone esposte a questi fattori non svilupperà mai una leucemia, e che moltissimi pazienti non presentano alcun fattore di rischio identificabile. Il senso di colpa che spesso accompagna la diagnosi non ha fondamento.

I sintomi

I sintomi della leucemia derivano soprattutto dal fatto che la proliferazione delle cellule malate riduce la produzione delle cellule sane. Da qui tre gruppi di disturbi.

La riduzione dei globuli rossi provoca il quadro dell'anemia: pallore che può interessare anche labbra, gengive, palmi delle mani e bordo delle palpebre, stanchezza sproporzionata rispetto agli sforzi, aumento della frequenza cardiaca e affanno anche per attività leggere, debolezza generale, difficoltà di concentrazione, sensazione di freddo alle mani e ai piedi.

La riduzione dei globuli bianchi funzionanti espone a infezioni ripetute, che tendono a essere più frequenti, più prolungate o più difficili da risolvere del solito, spesso accompagnate da febbre.

La riduzione delle piastrine causa i disturbi tipici delle piastrinopenie: lividi che compaiono con estrema facilità e impiegano molto a scomparire, piccole macchie rosse puntiformi sulla pelle (petecchie), sanguinamento dal naso o dalle gengive, mestruazioni particolarmente abbondanti.

A questi si aggiungono l'ingrossamento dei linfonodi, l'aumento di volume della milza e del fegato - che non sono linfonodi ma organi che possono essere infiltrati dalle cellule malate e dare senso di peso o gonfiore addominale - il dolore osseo, soprattutto nei bambini, la sudorazione notturna, la febbre senza infezione evidente e il calo di peso non ricercato.

Nessuno di questi sintomi, preso singolarmente, significa leucemia: sono quasi sempre espressione di condizioni banali e molto più comuni. È la loro associazione, o la loro persistenza senza una spiegazione, a rendere opportuno un controllo medico.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo passo è l'esame emocromocitometrico completo, che misura globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ed emoglobina. Un emocromo alterato viene integrato dall'osservazione al microscopio dello striscio di sangue periferico, che permette di riconoscere la presenza di cellule immature.

Si affiancano gli esami ematochimici generali, utili a valutare la funzione dei reni e del fegato, l'acido urico e altri parametri che orientano sulla rapidità di ricambio cellulare.

La diagnosi definitiva richiede però lo studio del midollo osseo, prelevato in genere dalla cresta iliaca mediante aspirato e, quando necessario, biopsia osteomidollare. Sul materiale prelevato si eseguono l'esame morfologico, la citofluorimetria, che identifica con precisione il tipo di cellula coinvolta, e soprattutto le analisi citogenetiche e molecolari, che individuano le alterazioni cromosomiche e i geni implicati. Questi ultimi esami non hanno solo valore classificativo: guidano la scelta della terapia, permettono di stimare il rischio e consentono di seguire nel tempo la risposta al trattamento fino a livelli di sensibilità molto elevati, quella che viene definita malattia residua misurabile.

In alcune forme, in particolare nelle leucemie linfoblastiche, si valuta anche il liquido cerebrospinale per verificare l'eventuale coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Le terapie

La scelta del trattamento dipende dal tipo di leucemia, dalle caratteristiche genetiche della malattia, dall'età e dalle condizioni generali del paziente. Le principali opzioni oggi disponibili sono la chemioterapia, i farmaci a bersaglio molecolare, gli anticorpi monoclonali e le forme di immunoterapia, comprese le terapie cellulari, e il trapianto di cellule staminali emopoietiche, che può utilizzare cellule di un donatore compatibile ed è riservato ai casi che ne traggono un beneficio dimostrato.

Accanto al trattamento della malattia ha un peso decisivo la terapia di supporto: prevenzione e cura delle infezioni, trasfusioni di globuli rossi e piastrine quando servono, controllo della nausea e del dolore, sostegno nutrizionale e psicologico. È una parte del percorso che incide molto sulla qualità della vita e sulla possibilità di portare a termine le cure.

Un aspetto da non trascurare è la partecipazione agli studi clinici: in ematologia molte delle terapie oggi standard derivano da protocolli sperimentali, e l'ingresso in uno studio può rappresentare un'opportunità concreta. È un argomento da discutere apertamente con il proprio ematologo.

Nessuna informazione divulgativa può sostituire la valutazione specialistica, e in questa sede non vengono indicati farmaci né dosaggi: le decisioni terapeutiche appartengono al centro di ematologia che segue il paziente.

Prospettive e vita quotidiana

Le prospettive della leucemia sono cambiate profondamente negli ultimi decenni e continuano a migliorare. Parlare di prognosi in termini generali è fuorviante: i risultati variano enormemente tra una forma e l'altra, e all'interno della stessa forma cambiano in base al profilo molecolare e alla risposta ai primi cicli di terapia. I dati che si trovano in rete sono spesso vecchi di anni e non tengono conto dei farmaci introdotti nel frattempo.

Durante e dopo le cure sono importanti alcune attenzioni pratiche: seguire scrupolosamente le indicazioni sulla prevenzione delle infezioni, non interrompere autonomamente i farmaci orali, riferire subito febbre o sanguinamenti, mantenere per quanto possibile attività fisica leggera e una alimentazione adeguata, e non trascurare il supporto psicologico, per il paziente e per chi gli sta vicino. Molte persone tornano a una vita lavorativa e sociale piena.

Quando rivolgersi al medico

È opportuno parlarne con il proprio medico quando compaiono, e soprattutto quando persistono per più di due o tre settimane senza una causa evidente: stanchezza intensa e ingiustificata, pallore marcato, febbre ricorrente, sudorazione notturna abbondante, calo di peso non voluto, linfonodi ingrossati che non regrediscono, lividi o piccole emorragie che compaiono senza traumi, dolore osseo persistente. Un semplice emocromo è spesso sufficiente a chiarire il quadro o a indirizzare verso ulteriori accertamenti.

Approfondimenti su altre neoplasie del sangue e sui disturbi correlati sono disponibili nelle guide dedicate al linfoma, al mieloma e alle coagulopatie.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.