Mieloma multiplo: sintomi, diagnosi e terapie

Che cos'è il mieloma multiplo

Il mieloma multiplo è un tumore che origina dalle plasmacellule, un tipo particolare di linfocita B che ha completato la maturazione e il cui compito, in condizioni normali, è produrre gli anticorpi, cioè le immunoglobuline che difendono l'organismo dalle infezioni.

Nel mieloma una singola plasmacellula si trasforma e comincia a moltiplicarsi senza controllo all'interno del midollo osseo, generando un clone di cellule tutte identiche fra loro. Da qui derivano due conseguenze che spiegano l'intero quadro della malattia. La prima è che le plasmacellule malate si accumulano nel midollo, occupano lo spazio delle cellule sane e danneggiano l'osso circostante. La seconda è che tutte producono lo stesso identico anticorpo, inutile ai fini della difesa immunitaria, che si accumula nel sangue e nelle urine: è la cosiddetta componente monoclonale, o proteina M, che si evidenzia con un semplice esame chiamato elettroforesi delle proteine.

Il mieloma colpisce prevalentemente dopo i sessantacinque anni, è leggermente più frequente negli uomini ed è raro sotto i quarant'anni. Non è una malattia ereditaria e non è contagiosa. L'aggettivo "multiplo" si riferisce al fatto che le lesioni ossee interessano abitualmente più sedi dello scheletro contemporaneamente.

La gammopatia monoclonale di significato indeterminato

Il mieloma non compare quasi mai dal nulla: nella grande maggioranza dei casi è preceduto da una condizione asintomatica chiamata gammopatia monoclonale di significato indeterminato, indicata con la sigla MGUS.

Nella MGUS è presente una componente monoclonale nel sangue, in quantità contenuta, con una percentuale ridotta di plasmacellule nel midollo, ma non ci sono danni d'organo: niente anemia, niente lesioni ossee, niente ipercalcemia, niente compromissione renale. È una condizione tutt'altro che rara nella popolazione anziana e viene quasi sempre scoperta per caso, in occasione di esami eseguiti per altri motivi.

La MGUS non è un tumore e non si tratta. Comporta però una probabilità di evoluzione verso il mieloma o verso altre malattie correlate stimata intorno all'uno per cento all'anno: una percentuale bassa, che si mantiene però costante nel tempo. Per questo la MGUS va sorvegliata, con controlli periodici stabiliti dall'ematologo in base al livello di rischio individuale. Scoprire una MGUS non deve allarmare: la maggior parte delle persone che ne sono portatrici non svilupperà mai un mieloma. Significa semplicemente che non va persa di vista.

Tra la MGUS e il mieloma vero e proprio esiste una fase intermedia, il mieloma "smoldering" o asintomatico, in cui i valori di laboratorio sono più alti ma il danno d'organo non si è ancora manifestato: anche questa condizione, nella maggior parte dei casi, viene seguita nel tempo, salvo situazioni ad alto rischio nelle quali si valuta un trattamento anticipato.

Il quadro tipico: dolore osseo, anemia, calcio e reni

I sintomi del mieloma vengono ricordati dagli ematologi con l'acronimo inglese CRAB, che riassume i quattro elementi del danno d'organo.

Il dolore osseo è il disturbo di esordio più frequente. Le plasmacellule malate stimolano le cellule che riassorbono l'osso e inibiscono quelle che lo ricostruiscono: ne derivano zone di osso indebolito, dette lesioni osteolitiche, e una riduzione generalizzata della densità ossea. Il dolore interessa tipicamente la colonna vertebrale, il bacino, le coste e il cranio; è un dolore che, a differenza di quello meccanico comune, tende a non risolversi con il riposo, spesso peggiora di notte e non passa. Nei casi più avanzati possono verificarsi fratture anche per traumi minimi o per il semplice carico, in particolare crolli vertebrali. La comparsa improvvisa di dolore intenso alla schiena con formicolii, debolezza alle gambe o difficoltà a urinare richiede una valutazione urgente, perché può segnalare una compressione del midollo spinale.

L'anemia deriva dall'occupazione del midollo osseo da parte delle plasmacellule e si manifesta con pallore, stanchezza intensa, affanno da sforzo e talvolta palpitazioni. È presente nella maggior parte dei pazienti al momento della diagnosi. Approfondimenti sono disponibili nella guida dedicata all'anemia.

L'ipercalcemia, cioè l'aumento del calcio nel sangue liberato dall'osso in distruzione, dà sintomi che spesso non vengono ricondotti al sangue: sete intensa, aumento della quantità di urina, nausea, stitichezza ostinata, confusione mentale, sonnolenza. È una condizione che richiede un intervento tempestivo.

Il danno renale è dovuto soprattutto all'accumulo nei tubuli renali delle catene leggere prodotte dalle plasmacellule malate, oltre che all'ipercalcemia e alla disidratazione. Può manifestarsi con la comparsa di schiuma nelle urine, gonfiore alle caviglie o, più spesso, semplicemente con un peggioramento dei valori di creatinina agli esami del sangue. Non è raro che il mieloma venga sospettato proprio a partire da un'insufficienza renale di causa non chiara.

A questi si aggiungono le infezioni ricorrenti, conseguenza del fatto che gli anticorpi normali risultano ridotti mentre l'unico prodotto in abbondanza non funziona, e, in una minoranza di casi, disturbi legati all'aumento della viscosità del sangue, come cefalea, disturbi visivi e sanguinamenti.

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso diagnostico parte da esami del sangue di primo livello: emocromo, creatinina, calcio, albumina, protidogramma con elettroforesi delle proteine sieriche. Un'alterazione della banda gamma o un valore anomalo della velocità di eritrosedimentazione sono spesso il primo indizio.

Si prosegue con l'immunofissazione, che identifica con precisione il tipo di componente monoclonale, il dosaggio delle immunoglobuline, il dosaggio delle catene leggere libere nel siero e la ricerca della proteina nelle urine delle ventiquattr'ore. Si aggiungono la beta-2 microglobulina e la lattato deidrogenasi, utili per stabilire lo stadio.

La conferma richiede lo studio del midollo osseo, mediante aspirato e biopsia, per quantificare la percentuale di plasmacellule e caratterizzarle sul piano genetico: le alterazioni citogenetiche hanno oggi un peso rilevante nella definizione del rischio e nella scelta della terapia.

Per lo scheletro le vecchie radiografie sono state largamente sostituite da tecniche più sensibili, come la TC a bassa dose di tutto il corpo, la risonanza magnetica e la PET-TC, capaci di individuare lesioni che le radiografie tradizionali non mostrano.

Le terapie

Il mieloma multiplo è una delle malattie ematologiche in cui il panorama terapeutico è cambiato di più negli ultimi vent'anni. Alla chemioterapia tradizionale si sono aggiunte diverse classi di farmaci che hanno modificato radicalmente le prospettive: gli inibitori del proteasoma, i farmaci immunomodulanti assunti per bocca, gli anticorpi monoclonali diretti contro bersagli espressi dalle plasmacellule e, più di recente, gli anticorpi bispecifici e le terapie cellulari. Questi trattamenti vengono abitualmente combinati fra loro in schemi a due, tre o quattro farmaci.

Nei pazienti più giovani e in buone condizioni generali il percorso comprende spesso, dopo una fase iniziale di terapia, il trapianto autologo di cellule staminali, in cui vengono utilizzate cellule del paziente stesso raccolte in precedenza. Segue in genere una terapia di mantenimento prolungata.

Accanto al trattamento della malattia ha un ruolo importante la terapia di supporto: farmaci che proteggono l'osso e riducono il rischio di fratture, controllo del dolore, radioterapia mirata su lesioni dolorose o a rischio, idratazione e protezione della funzione renale, vaccinazioni e prevenzione delle infezioni, profilassi delle trombosi quando indicata, supporto trasfusionale.

Il mieloma resta oggi una malattia che tende a ripresentarsi nel tempo, ma la sequenza di trattamenti disponibili è molto più ampia che in passato e la sopravvivenza media si è allungata in modo sostanziale. Molti pazienti convivono per anni con la malattia mantenendo una buona qualità della vita, alternando periodi di terapia a periodi di controllo. Le stime di prognosi che circolano in rete sono spesso riferite a scenari terapeutici superati.

In questa guida non vengono indicati né farmaci specifici né dosaggi: la scelta della strategia terapeutica spetta al centro di ematologia, che la calibra sul singolo paziente, sul profilo genetico della malattia, sull'età e sulle altre condizioni di salute.

Quando rivolgersi al medico

Meritano una valutazione medica il dolore osseo persistente alla schiena, alle coste o al bacino che non migliora con il riposo e dura da settimane, soprattutto dopo i sessant'anni; una frattura avvenuta per un trauma banale; una stanchezza intensa con pallore; infezioni respiratorie ripetute in una persona che prima non ne aveva; un peggioramento inspiegato della funzione renale; sete e urine abbondanti associate a nausea e confusione.

Chi ha ricevuto un riscontro di gammopatia monoclonale deve semplicemente rispettare il calendario dei controlli concordato con lo specialista, senza allarmismi. Sulle altre neoplasie del sangue puoi consultare le guide dedicate al linfoma e alla leucemia.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.