Anemia da malattie croniche: cause e cure

L'anemia da malattie croniche, chiamata oggi più correttamente anemia da infiammazione, è la seconda forma di anemia più frequente al mondo, subito dopo l'anemia da carenza di ferro. È anche la più comune fra le persone ricoverate in ospedale e fra chi convive con una malattia di lunga durata, eppure resta poco conosciuta fuori dall'ambito specialistico.

Non nasce da una mancanza di materie prime né da una perdita di sangue, ma da un adattamento dell'organismo a una condizione di infiammazione persistente. In genere è di grado lieve o moderato, si sviluppa lentamente e resta stabile nel tempo: raramente è l'anemia in sé a creare problemi seri, ma la sua presenza aggrava la stanchezza e, in diverse malattie, si associa a una prognosi meno favorevole.

Quali malattie la provocano

All'origine c'è sempre uno stimolo infiammatorio o immunitario che dura nel tempo. Le situazioni più tipiche sono le malattie infiammatorie croniche, come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, le vasculiti, il morbo di Crohn e la colite ulcerosa; le infezioni croniche, tra cui la tubercolosi, l'infezione da HIV, che è il virus responsabile dell'AIDS, le epatiti virali croniche e le infezioni ossee prolungate; i tumori di ogni tipo, sia per l'infiammazione che accompagna la malattia sia per l'effetto dei trattamenti.

Un capitolo particolare è quello dell'insufficienza renale cronica. I reni producono l'eritropoietina, l'ormone che stimola il midollo osseo a fabbricare globuli rossi: quando la funzione renale si riduce, la produzione di questo ormone cala e l'anemia diventa quasi inevitabile con il progredire della malattia. Anche lo scompenso cardiaco cronico, il diabete di lunga durata e l'età avanzata si accompagnano di frequente a un'anemia di questo tipo.

Perché l'infiammazione causa anemia

Il meccanismo è interessante e spiega bene tutto il resto. Durante un'infiammazione il fegato produce quantità maggiori di una proteina chiamata epcidina, che è il principale regolatore del ferro nell'organismo. L'epcidina ha due effetti: riduce l'assorbimento del ferro nell'intestino e blocca il rilascio del ferro immagazzinato nei depositi.

Il risultato è paradossale: nell'organismo il ferro c'è, ma resta sequestrato e non arriva al midollo osseo, che quindi non riesce a produrre emoglobina a sufficienza. Da un punto di vista evolutivo il comportamento ha una logica difensiva, perché sottrarre ferro alla circolazione lo rende meno disponibile per i batteri; quando però l'infiammazione non si spegne, il meccanismo si trasforma in un danno. A questo si aggiungono altri due fattori: le sostanze prodotte durante l'infiammazione riducono la sensibilità del midollo all'eritropoietina e accorciano la vita media dei globuli rossi in circolo.

Come si distingue dall'anemia da carenza di ferro

È il punto più delicato, perché le due forme possono somigliarsi e coesistere, e la distinzione cambia completamente la terapia.

Nell'anemia da malattie croniche i globuli rossi hanno di regola dimensioni normali, per cui si parla di anemia normocitica e normocromica. Negli esami del ferro si osserva una combinazione caratteristica: la sideremia è bassa, come nella carenza di ferro, ma la ferritina è normale o aumentata, perché i depositi sono pieni e perché la ferritina cresce comunque durante l'infiammazione. La transferrina, che nella carenza vera aumenta nel tentativo di captare più ferro, qui è normale o ridotta. Sono in genere elevati anche gli indici di infiammazione come VES e proteina C reattiva.

Nell'anemia sideropenica, al contrario, i globuli rossi sono piccoli e pallidi, la ferritina è bassa e la transferrina alta. Il problema nasce quando le due condizioni sono presenti insieme, cosa tutt'altro che rara per esempio nelle malattie infiammatorie intestinali, che infiammano e allo stesso tempo fanno perdere sangue: in questi casi la ferritina può risultare ingannevolmente normale e servono esami aggiuntivi. È una delle situazioni in cui l'interpretazione richiede davvero l'occhio del medico.

Come si cura

Il trattamento più efficace è anche il più ovvio: curare la malattia che sostiene l'infiammazione. Quando l'artrite reumatoide viene controllata, quando l'infezione guarisce, quando la malattia intestinale entra in remissione, l'anemia in genere migliora da sola nell'arco di alcune settimane.

Gli integratori di ferro, in questa forma di anemia, non funzionano: il ferro non manca, semplicemente non è disponibile, e l'epcidina alta ne impedisce anche l'assorbimento intestinale. Assumerli senza indicazione è inutile e può favorire un accumulo dannoso. Il ferro trova spazio solo quando esiste una carenza documentata associata, e in quel caso il medico può scegliere la via endovenosa proprio perché aggira il blocco dell'assorbimento.

Nei casi in cui l'anemia è marcata e provoca sintomi, in particolare nell'insufficienza renale cronica e in alcune situazioni oncologiche, si utilizzano farmaci che stimolano l'eritropoiesi, cioè l'eritropoietina sintetica e le molecole analoghe. Sono terapie efficaci ma non prive di rischi, che vanno prescritte e monitorate dallo specialista con obiettivi ben definiti, senza puntare a riportare l'emoglobina a valori del tutto normali. Le trasfusioni restano riservate alle anemie gravi o mal tollerate.

Convivere con questa anemia e quando rivolgersi al medico

Chi ha una malattia cronica dovrebbe considerare l'emocromo uno degli esami di controllo abituali, senza allarmarsi per una riduzione modesta e stabile dell'emoglobina, che rientra nel quadro della malattia di base. La stanchezza che ne deriva è però reale e non va liquidata: parlarne con il medico permette spesso di intervenire.

Meritano invece attenzione immediata un peggioramento rapido dell'emoglobina, la comparsa di globuli rossi piccoli in chi prima li aveva normali, che può segnalare una perdita di sangue aggiunta, la riduzione contemporanea anche di globuli bianchi e piastrine e ogni anemia che non trovi spiegazione nella malattia già nota. In tutti questi casi vale la regola generale dell'ematologia: l'anemia non è una diagnosi, è un segno, e va sempre capito da dove viene. Per approfondire puoi leggere le pagine sull'anemia in generale e sull'anemia aplastica.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.