Linfoma: sintomi, tipi, diagnosi e terapie

Che cos'è il linfoma

Il linfoma è un tumore che nasce dai linfociti, le cellule del sistema immunitario che circolano nel sangue e popolano gli organi linfatici: linfonodi, milza, timo, midollo osseo e il tessuto linfatico diffuso lungo l'intestino e le vie respiratorie. Un linfocita accumula alterazioni genetiche, sfugge ai normali meccanismi di controllo e comincia a moltiplicarsi in modo incontrollato, accumulandosi soprattutto nei linfonodi, che aumentano di volume.

A differenza della leucemia, che si sviluppa prevalentemente nel midollo osseo e nel sangue circolante, il linfoma si manifesta in genere come una massa solida nei tessuti linfatici, anche se le due condizioni possono sovrapporsi e alcune forme interessano entrambi i compartimenti.

I linfomi non sono una malattia sola: se ne riconoscono decine di sottotipi, molto diversi per aggressività, sede di partenza, età colpita e terapia. Alcuni hanno un decorso rapido ma sono altamente sensibili alle cure; altri sono lenti, indolenti, e possono essere semplicemente sorvegliati per anni. Per questo la prima domanda da porre allo specialista, dopo la diagnosi, non è se si tratti di un linfoma, ma di quale linfoma si tratti.

Linfoma di Hodgkin e linfomi non Hodgkin

La distinzione storica, tuttora fondamentale, è quella tra linfoma di Hodgkin e linfomi non Hodgkin.

Il linfoma di Hodgkin è il meno frequente dei due gruppi e si riconosce al microscopio per la presenza di cellule particolari, dette cellule di Reed-Sternberg, immerse in un contesto infiammatorio ricco. Ha due picchi di incidenza, uno nei giovani adulti tra i venti e i trent'anni e uno nell'età più avanzata. Tende a diffondersi in modo ordinato, da una stazione linfonodale a quella contigua, e coinvolge spesso i linfonodi del collo e del mediastino. È una delle neoplasie con i risultati terapeutici migliori: la grande maggioranza dei pazienti, soprattutto nelle forme diagnosticate in stadio iniziale, ottiene la guarigione. Proprio per questo l'attenzione della ricerca si è spostata sulla riduzione della tossicità a lungo termine delle cure, per proteggere pazienti che hanno davanti molti decenni di vita.

I linfomi non Hodgkin costituiscono un gruppo molto più eterogeneo e molto più numeroso. Vengono classificati in base alla cellula di origine - linfociti B, molto più spesso, oppure linfociti T e cellule NK - e in base al comportamento clinico. Si distinguono così forme aggressive, come il linfoma diffuso a grandi cellule B, che crescono in fretta e richiedono un trattamento immediato ma sono potenzialmente guaribili, e forme indolenti, come il linfoma follicolare, che crescono lentamente, possono restare stabili per anni e talvolta non richiedono alcuna terapia al momento della diagnosi. L'incidenza dei linfomi non Hodgkin aumenta con l'età, con la maggior parte delle diagnosi dopo i sessant'anni.

Il linfonodo che non fa male e non regredisce

Il segno di esordio più frequente è l'ingrossamento di uno o più linfonodi, che si presentano come noduli sotto la pelle nel collo, sopra la clavicola, alle ascelle o all'inguine.

È utile conoscere le caratteristiche che distinguono un linfonodo reattivo, cioè ingrossato per una banale infezione, da un linfonodo che merita approfondimento. I linfonodi infiammatori sono in genere dolenti alla pressione, compaiono in rapporto a un episodio infettivo evidente - un mal di gola, una carie, una ferita - e si riducono nel giro di due o tre settimane.

Il linfonodo che deve indurre a un controllo è invece quello che non fa male, che appare duro o di consistenza gommosa, che non si sposta bene sotto le dita, che continua lentamente a crescere e soprattutto che non regredisce nell'arco di quattro-sei settimane, in assenza di una causa infettiva evidente. Ha particolare rilievo un linfonodo ingrossato sopra la clavicola.

Quando il coinvolgimento riguarda linfonodi profondi, non palpabili, i disturbi dipendono dalla sede: tosse secca persistente, senso di oppressione o affanno per le masse mediastiniche, gonfiore e senso di peso addominale, dolore lombare, gonfiore di una gamba per compressione dei vasi.

I sintomi sistemici

Accanto all'interessamento dei linfonodi, i linfomi possono dare una serie di manifestazioni generali che gli ematologi indicano come sintomi sistemici o sintomi B, perché la loro presenza modifica la stadiazione e influenza la scelta della terapia. Sono tre:

- febbre superiore a 38 gradi, ricorrente o persistente, senza infezione documentabile;

- sudorazione notturna abbondante, tale da richiedere il cambio degli indumenti o delle lenzuola;

- calo di peso non ricercato, superiore al dieci per cento del peso corporeo nei sei mesi precedenti.

Sono frequenti anche stanchezza marcata e sproporzionata, prurito diffuso senza lesioni cutanee, che può precedere di mesi la diagnosi, e riduzione dell'appetito. Alcuni pazienti riferiscono dolore ai linfonodi dopo l'assunzione di alcol, un sintomo raro ma piuttosto caratteristico del linfoma di Hodgkin.

Come sempre, nessuno di questi elementi è di per sé diagnostico: la febbre, il calo di peso e la sudorazione notturna hanno molte cause, quasi tutte più comuni e meno serie. La loro combinazione o la loro persistenza inspiegata è però un motivo valido per rivolgersi al medico.

Cause e fattori di rischio

Nella maggior parte dei casi non si individua una causa. Sono state riconosciute alcune condizioni che aumentano la probabilità di ammalarsi: l'immunodepressione, sia congenita sia acquisita, comprese le terapie immunosoppressive dopo un trapianto d'organo e l'infezione da HIV; alcune infezioni, come il virus di Epstein-Barr, l'Helicobacter pylori per i linfomi dello stomaco, alcuni virus epatitici; le malattie autoimmuni di lunga durata; l'esposizione professionale prolungata ad alcune sostanze chimiche; precedenti trattamenti con chemioterapia o radioterapia. Anche l'età avanzata è un fattore, per la maggior parte dei linfomi non Hodgkin.

Il linfoma non è contagioso e non è una malattia ereditaria, anche se una modesta aggregazione familiare è stata descritta per alcuni sottotipi.

Diagnosi e stadiazione

La diagnosi di linfoma si fonda sull'esame del tessuto malato. L'ecografia e gli esami del sangue possono orientare, ma non bastano: è necessaria la biopsia, preferibilmente l'asportazione chirurgica dell'intero linfonodo, perché l'architettura complessiva del linfonodo è parte integrante della diagnosi e un semplice prelievo con ago sottile spesso non è sufficiente a classificare correttamente la malattia.

Sul tessuto prelevato si eseguono l'esame istologico, l'immunoistochimica, che identifica i marcatori di superficie della cellula tumorale, e le indagini molecolari e citogenetiche, che completano l'inquadramento del sottotipo.

Una volta posta la diagnosi si passa alla stadiazione, cioè alla valutazione di quanto la malattia sia diffusa. Si utilizzano la tomografia computerizzata e, per molti sottotipi, la tomografia a emissione di positroni associata alla TC, che distingue il tessuto metabolicamente attivo. Si aggiungono esami del sangue completi, comprensivi di funzione renale ed epatica, LDH e sierologie virali, e, quando indicato, la biopsia osteomidollare per verificare il coinvolgimento del midollo. La PET viene poi ripetuta nel corso del trattamento per valutare la risposta e adattare la terapia.

Le terapie

Il trattamento dipende dal sottotipo, dallo stadio, dai fattori prognostici e dalle condizioni generali della persona.

Nelle forme indolenti, poco estese e asintomatiche, la scelta può essere la sorveglianza attiva: nessun trattamento immediato, ma controlli clinici e strumentali programmati. Non è un abbandono, è una strategia sostenuta da studi che non hanno dimostrato vantaggi nel trattare precocemente una malattia che non dà disturbi.

Nelle forme che richiedono terapia si ricorre alla chemioterapia in combinazioni definite, agli anticorpi monoclonali, che hanno migliorato in modo sostanziale i risultati nei linfomi a cellule B, alla radioterapia su sedi limitate, e a un numero crescente di opzioni più recenti: coniugati anticorpo-farmaco, anticorpi bispecifici, farmaci a bersaglio molecolare assunti per bocca e terapie cellulari. Il trapianto di cellule staminali è riservato ad alcune situazioni, in particolare alle recidive di malattie aggressive.

Va detto con chiarezza che le prospettive dei linfomi sono molto migliorate negli ultimi vent'anni: molte forme aggressive sono oggi guaribili e molte forme indolenti, pur non guaribili in senso stretto, consentono una sopravvivenza lunga e una buona qualità di vita, con periodi di trattamento alternati a lunghi periodi liberi da terapia.

In questa guida non vengono indicati farmaci né dosaggi: le scelte terapeutiche spettano al centro di ematologia che segue il paziente, che valuterà anche l'eventuale partecipazione a studi clinici, la conservazione della fertilità nei pazienti giovani e la prevenzione degli effetti tardivi.

Quando rivolgersi al medico

È opportuno un controllo quando si palpa un linfonodo ingrossato che non fa male e non si riduce entro quattro-sei settimane, quando compaiono più linfonodi ingrossati in sedi diverse, quando persistono febbre inspiegata, sudorazione notturna abbondante o calo di peso non voluto, o quando si associa una stanchezza intensa che non si spiega altrimenti. Un prurito diffuso e ostinato senza lesioni della pelle merita anch'esso di essere segnalato.

Un esame del sangue e una visita sono il primo passo; sarà il medico a stabilire se e quando siano necessari accertamenti più approfonditi. Sulle altre malattie del sangue puoi consultare le guide dedicate al mieloma, alla leucemia e all'anemia.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.