Malattia di von Willebrand: sintomi e cure

Che cos'è la malattia di von Willebrand

La malattia di von Willebrand è la coagulopatia ereditaria più frequente in assoluto. Alterazioni di laboratorio compatibili con questa condizione si riscontrano in circa una persona su cento, mentre le forme che danno disturbi tali da richiedere attenzione medica interessano all'incirca una persona su mille. La differenza tra le due cifre spiega gran parte della storia di questa malattia: la maggior parte dei casi è lieve, viene scambiata per una normale tendenza a sanguinare e resta non diagnosticata, spesso per tutta la vita.

A differenza dell'emofilia, che colpisce quasi soltanto i maschi, la malattia di von Willebrand interessa uomini e donne in egual misura. Il gene responsabile si trova infatti sul cromosoma numero dodici, che non ha nulla a che vedere con i cromosomi sessuali: il sesso del nascituro non incide sulla probabilità di trasmissione. Nella pratica clinica, tuttavia, le donne arrivano alla diagnosi più spesso e prima, perché le mestruazioni e il parto mettono alla prova il sistema emostatico e rendono il difetto più visibile.

A che cosa serve il fattore von Willebrand

Il fattore von Willebrand è una grande proteina prodotta dalle cellule che rivestono l'interno dei vasi sanguigni e dalle piastrine stesse, e svolge due compiti distinti.

Il primo è quello di fare da collante: quando un vaso si lesiona, il fattore aderisce alla parete danneggiata e permette alle piastrine di attaccarsi e di aggregarsi tra loro, formando il tappo che arresta la fuoriuscita di sangue. Senza questo ponte le piastrine, anche se presenti in numero normale, non riescono a fissarsi dove servirebbe. Questo spiega perché i sanguinamenti tipici della malattia siano quelli delle mucose, dove i vasi sono piccoli e superficiali e il tappo piastrinico ha un ruolo decisivo.

Il secondo compito è trasportare e proteggere nel sangue il fattore VIII della coagulazione, lo stesso che manca nell'emofilia A. Quando il fattore von Willebrand è molto ridotto, anche il fattore VIII cala di conseguenza: nelle forme più gravi il quadro può quindi assomigliare a quello di un'emofilia, con sanguinamenti anche articolari.

Le forme della malattia

La malattia si presenta in forme diverse, che non differiscono solo per gravità ma per meccanismo, e questo ha conseguenze dirette sulla terapia.

Nel tipo 1, di gran lunga il più comune, il fattore è qualitativamente normale ma presente in quantità ridotta. È la forma tipicamente lieve, quella che più spesso passa inosservata.

Nel tipo 2 la quantità può essere quasi normale ma la proteina funziona male; se ne riconoscono diverse varianti, che si comportano in modo differente. La distinzione non è accademica: in una di queste varianti il trattamento con desmopressina, utile nella maggior parte degli altri casi, è controindicato perché può peggiorare il numero delle piastrine.

Il tipo 3 è raro e corrisponde all'assenza pressoché completa del fattore, con quadro clinico severo fin dall'infanzia.

Esiste inoltre una forma acquisita, non ereditaria, che compare in età adulta in associazione ad alcune malattie del sangue, a patologie autoimmuni, a tumori o a determinate condizioni cardiache: va sospettata quando una tendenza al sanguinamento inizia improvvisamente in una persona che non ne aveva mai avuta e che non ha storia familiare.

I sintomi

Il quadro clinico è dominato dai sanguinamenti delle mucose, che tendono a essere ripetuti e prolungati più che drammatici nel singolo episodio.

Le epistassi, cioè i sanguinamenti dal naso, sono spesso il primo segnale, già nell'infanzia: frequenti, senza causa apparente, difficili da fermare, talvolta bilaterali, tanto da richiedere l'intervento del medico.

Le mestruazioni molto abbondanti e prolungate sono la manifestazione più importante nelle donne, e insieme la più sottovalutata. Molte pazienti considerano normale ciò che hanno sempre avuto e non ne parlano mai al medico. Sono elementi che devono far pensare: la necessità di cambiare protezione ogni una o due ore, la presenza di coaguli voluminosi, mestruazioni che durano oltre sette giorni, un'anemia da carenza di ferro che si ripresenta nonostante l'integrazione, un impatto concreto sulla vita quotidiana. La malattia di von Willebrand è una causa non rara di flussi abbondanti a partire dal menarca, ed è una diagnosi che vale la pena cercare.

Completano il quadro il sanguinamento facile dalle gengive, soprattutto durante l'igiene dentale, la comparsa di lividi estesi per traumi minimi, il sanguinamento prolungato dopo estrazioni dentarie, tonsillectomia, parto o interventi chirurgici anche minori, e talvolta la presenza di sangue nelle urine o sanguinamenti dell'apparato digerente. Le emorragie articolari e muscolari, tipiche dell'emofilia, sono rare e si osservano soltanto nelle forme più gravi.

Va sottolineato che una quota rilevante di portatori del difetto resta del tutto asintomatica, e che nelle forme lievi i sintomi possono variare nel tempo: gravidanza, infiammazione, stress e alcune terapie ormonali fanno salire i livelli del fattore, mascherando temporaneamente il problema.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo strumento è una raccolta accurata della storia dei sanguinamenti, personale e familiare, che gli specialisti conducono in modo strutturato attraverso appositi questionari.

Gli esami di primo livello - emocromo, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, fibrinogeno - servono soprattutto a escludere altre condizioni. È importante sapere che nelle forme lievi possono risultare tutti normali: l'aPTT si allunga solo quando il fattore VIII è sufficientemente ridotto. Un esame di base nella norma non esclude affatto la malattia, ed è un equivoco che ritarda molte diagnosi.

Va inoltre chiarito che il vecchio tempo di emorragia, eseguito con una piccola incisione o puntura cutanea, è oggi considerato superato: poco riproducibile e poco sensibile, è stato abbandonato nella pratica corrente a favore di test più affidabili.

La diagnosi si basa su esami specifici, disponibili nei laboratori di riferimento: il dosaggio della quantità di fattore von Willebrand presente nel sangue, la misura della sua attività funzionale, cioè della sua capacità di legare le piastrine, e il dosaggio dell'attività del fattore VIII. Il confronto tra questi valori permette di distinguere le forme quantitative da quelle qualitative. Seguono, quando necessario, l'analisi dei multimeri e i test genetici per definire il sottotipo.

Poiché i livelli del fattore oscillano, un singolo risultato borderline non è conclusivo e gli esami vanno ripetuti. Il gruppo sanguigno stesso influenza i valori: le persone di gruppo 0 hanno livelli fisiologicamente più bassi, e questo va tenuto presente nell'interpretazione.

Le terapie

Molte persone con forme lievi non hanno bisogno di alcuna terapia continuativa: è sufficiente un piano di copertura in occasione di interventi chirurgici, estrazioni dentarie, parto o traumi.

La desmopressina stimola il rilascio nel sangue del fattore von Willebrand e del fattore VIII già immagazzinati nell'organismo. È efficace soprattutto nel tipo 1, può essere somministrata per via endovenosa, sottocutanea o nasale, e la risposta individuale va verificata in anticipo con un test dedicato. Non è adatta a tutti: è inefficace nel tipo 3 e controindicata in una delle varianti del tipo 2.

Quando la desmopressina non è indicata o non basta si ricorre ai concentrati contenenti fattore von Willebrand, oggi disponibili anche in forma ricombinante, somministrati per via endovenosa e utilizzati sia per trattare un sanguinamento in atto sia per coprire un intervento.

Gli antifibrinolitici sono un supporto molto utile per i sanguinamenti delle mucose, in particolare in odontoiatria, per le epistassi e per il flusso mestruale, e si impiegano spesso in associazione agli altri trattamenti.

Per le donne con mestruazioni abbondanti la gestione è congiunta tra ematologo e ginecologo e comprende, oltre agli antifibrinolitici, le opzioni ormonali, che aumentano i livelli del fattore e riducono il flusso, e la correzione della carenza di ferro. La gravidanza e il parto richiedono una programmazione anticipata, perché i livelli del fattore, che salgono durante la gestazione, tornano rapidamente ai valori di partenza dopo il parto, con rischio di emorragia tardiva.

Nella vita quotidiana è buona regola non assumere di propria iniziativa farmaci antinfiammatori che interferiscono con la funzione delle piastrine, segnalare la condizione a dentisti e chirurghi prima di qualsiasi procedura e portare con sé un documento che la attesti.

Quando rivolgersi al medico

È utile parlarne con il medico in presenza di epistassi frequenti e difficili da arrestare, lividi che compaiono con estrema facilità, gengive che sanguinano abitualmente, sanguinamenti prolungati dopo cure dentali o interventi, mestruazioni molto abbondanti fin dall'adolescenza, anemia da carenza di ferro ricorrente senza altra spiegazione, oppure quando in famiglia esistono casi analoghi.

Il fatto che i disturbi siano lievi non li rende irrilevanti: conoscere la diagnosi prima di un intervento o di un parto significa poterlo affrontare in sicurezza. Sulle condizioni correlate puoi consultare le guide dedicate alle coagulopatie e alle piastrinopenie.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ematologo.