Epatite D: virus Delta, sintomi, diagnosi e cure

L'epatite D è un caso unico in medicina: è causata da un virus che, da solo, non riesce a fare nulla. Ha bisogno di un altro virus per esistere, e quell'altro virus è quello dell'epatite B. Il risultato è che l'HDV colpisce esclusivamente chi ha già un'infezione da HBV in corso, ma quando ci riesce dà origine alla forma più aggressiva di epatite virale cronica che si conosca. È una malattia rara nel nostro Paese, poco raccontata e per questo spesso cercata tardi, quando il fegato ha già pagato un prezzo alto.

Un virus che non sa vivere da solo

Il virus dell'epatite D, chiamato anche virus Delta, è quello che i virologi definiscono un virus difettivo. Possiede il proprio materiale genetico, un piccolo RNA circolare, ma non è in grado di costruirsi l'involucro esterno che gli serve per uscire dalla cellula e infettarne altre. Quell'involucro se lo procura prendendolo in prestito dal virus dell'epatite B: è l'antigene di superficie HBsAg, la stessa proteina che si cerca nel sangue per diagnosticare l'epatite B.

Da qui discende tutto il resto. Senza HBsAg il Delta rimane bloccato dentro la cellula epatica e non può diffondersi. Chi non ha mai contratto l'epatite B, o chi è vaccinato e quindi non può contrarla, non potrà mai ammalarsi di epatite D. Viceversa, chi convive con un'epatite B cronica ha davanti a sé una porta che resta aperta per tutta la vita, e vale la pena sapere che esiste. Nel mondo si stima che diversi milioni di portatori cronici di HBV abbiano anche il Delta; in Italia la circolazione si è ridotta molto rispetto agli anni Ottanta, grazie alla vaccinazione obbligatoria contro l'epatite B introdotta nel 1991, ma i casi continuano a esistere, in particolare tra le persone nate prima di quella data e tra chi proviene da aree del mondo dove il virus è ancora comune, come alcune zone del bacino del Mediterraneo, dell'Europa orientale, dell'Africa centrale e dell'America meridionale.

Coinfezione e superinfezione: due storie diverse

La distinzione più importante di tutta questa guida è quella tra i due modi in cui il Delta può arrivare, perché il destino della malattia cambia radicalmente.

Si parla di coinfezione quando i due virus entrano nell'organismo insieme, nello stesso momento. In questo caso il quadro clinico è quello di un'epatite acuta, spesso rumorosa e talvolta molto severa, con un rischio di forma fulminante superiore a quello dell'epatite B da sola. Ma c'è una notizia buona: poiché il sistema immunitario affronta contemporaneamente entrambi i virus e nella maggior parte degli adulti riesce a eliminare l'HBV, insieme all'epatite B se ne va anche il Delta. La cronicizzazione, in questo scenario, è l'eccezione e riguarda meno di un caso su venti.

La superinfezione è tutt'altra cosa. Qui il Delta arriva in una persona che ha già un'epatite B cronica, un terreno in cui l'HBsAg è abbondante e disponibile. Il virus trova le condizioni ideali per replicarsi e l'organismo non ha alcuna difesa pronta. Il risultato è che l'infezione diventa cronica in circa nove casi su dieci, e spesso si manifesta come un peggioramento improvviso e inspiegabile in un paziente che fino a quel momento era stabile: le transaminasi risalgono, la stanchezza aumenta, a volte compare l'ittero. Quando un'epatite B cronica ben compensata cambia rotta senza un motivo evidente, il Delta è una delle prime cose da cercare.

Perché è la forma più aggressiva

L'epatite D cronica corre più veloce di tutte le altre. Il danno epatico non è dovuto soltanto alla replicazione virale ma anche alla reazione infiammatoria particolarmente intensa che essa scatena, e i due meccanismi si sommano. La conseguenza è che la cirrosi epatica compare in tempi molto più brevi rispetto all'epatite B isolata o all'epatite C: si può arrivare in cinque o dieci anni anziché in venti o trenta, e una quota rilevante di pazienti sviluppa cirrosi entro il primo decennio dalla diagnosi. Anche il rischio di scompenso epatico e di tumore primitivo del fegato risulta più alto. Questo non significa che ogni paziente segua la stessa traiettoria, perché l'andamento è variabile e alcune persone rimangono stabili a lungo, ma spiega perché la sorveglianza specialistica in questa malattia non è mai facoltativa.

Come si trasmette

Le vie di contagio sono le stesse dell'epatite B, dato che i due virus viaggiano insieme. Il veicolo è il sangue infetto e, in misura minore, gli altri liquidi biologici: scambio di siringhe, strumenti non sterili per tatuaggi e piercing, condivisione di rasoi e spazzolini, rapporti sessuali non protetti, esposizione professionale in ambito sanitario. La trasmissione dalla madre al bambino durante il parto è possibile ma decisamente meno frequente di quanto avvenga con l'HBV. Non si trasmette invece con la saliva nel contatto quotidiano, con gli alimenti, con le stoviglie o con i normali gesti della convivenza.

Il periodo di incubazione va da poche settimane a un paio di mesi nella superinfezione, mentre nella coinfezione coincide con quello dell'epatite B e può arrivare a diversi mesi.

Come si arriva alla diagnosi

Il problema principale è che il test non viene richiesto. Molte persone con epatite B cronica non sono mai state controllate per il Delta, e le linee guida internazionali raccomandano oggi di cercarlo almeno una volta in ogni portatore di HBsAg, non solo in chi presenta fattori di rischio.

L'esame di primo livello è la ricerca degli anticorpi anti-HDV nel sangue, che dice se c'è stato un contatto con il virus. Se risultano positivi si passa alla determinazione dell'HDV-RNA, che stabilisce se il virus è effettivamente presente e attivo e ne misura la quantità: è questo il dato che guida la decisione terapeutica e che poi verrà usato per seguire la risposta alle cure. A completare il quadro servono gli indici di funzionalità epatica, la valutazione dello stato dell'HBV e uno studio della fibrosi, che oggi si ottiene in modo non invasivo con l'elastografia epatica, riservando la biopsia ai casi dubbi. Chi ha una malattia avanzata entra inoltre in un programma di sorveglianza periodica con ecografia dell'addome.

Le cure disponibili

Per molti anni l'unica opzione è stata l'interferone alfa peghilato, somministrato per iniezione settimanale per un periodo prolungato, in genere di almeno un anno. Funziona in una minoranza di pazienti, comporta effetti collaterali importanti come febbre, dolori muscolari, calo dei globuli bianchi e disturbi dell'umore, e non è utilizzabile in chi ha una cirrosi scompensata. Va sottolineato un punto che genera confusione: gli antivirali usati contro l'epatite B, come tenofovir ed entecavir, controllano l'HBV ma non agiscono direttamente sul Delta, anche se restano indicati quando l'epatite B è replicante.

La novità degli ultimi anni è bulevirtide, il primo farmaco pensato specificamente per questa infezione. Agisce in modo elegante: blocca il recettore attraverso cui il virus entra nella cellula epatica, impedendogli di infettarne di nuove. Si somministra per iniezione sottocutanea quotidiana e ha dimostrato di ridurre in modo significativo la carica virale e l'infiammazione del fegato in una quota consistente di pazienti trattati, con una tollerabilità nettamente migliore rispetto all'interferone. È un farmaco specialistico, prescritto in centri di riferimento, e la durata ottimale del trattamento è ancora oggetto di studio. Altre molecole con meccanismi diversi sono in fase di sperimentazione clinica. Nei casi con cirrosi arrivata allo scompenso l'unica risposta resta il trapianto di fegato, che in questa malattia dà peraltro buoni risultati.

La prevenzione passa dal vaccino contro l'epatite B

Non esiste un vaccino contro il virus Delta e probabilmente non esisterà mai, ma non serve: essendo l'HDV incapace di replicarsi senza l'HBsAg, chi è protetto dall'epatite B è automaticamente protetto anche dall'epatite D. Il vaccino anti-epatite B, che in Italia è offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati dal 1991 e a diverse categorie a rischio, è quindi lo strumento di prevenzione più efficace che abbiamo. Chi non è vaccinato e non ha mai avuto l'epatite B può richiederlo in qualsiasi momento della vita al proprio servizio di igiene pubblica.

Per chi invece ha già un'epatite B cronica il vaccino non serve più, e la protezione si costruisce evitando le esposizioni al sangue: niente condivisione di siringhe o di oggetti personali taglienti, strumenti monouso o correttamente sterilizzati per tatuaggi e piercing, preservativo nei rapporti a rischio. A questo va aggiunta una raccomandazione semplice ma decisiva: chiedere al proprio specialista se il test anti-HDV è stato fatto. Una diagnosi posta prima che la fibrosi diventi cirrosi cambia completamente le prospettive, e in questa malattia il tempo pesa più che in ogni altra epatite.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un centro specialistico.
Ecco alcuni approfondimenti sulle diverse tipologie di epatite: Epatite a - Epatite b - Epatite c - Epatite d - Epatite e