Amenorrea: cause dell'assenza di mestruazioni

Si parla di amenorrea quando le mestruazioni sono assenti nel periodo compreso fra il menarca e la menopausa, cioè nella fase potenzialmente fertile della vita di una donna. Non è una malattia in sé, ma un segno: indica che qualcosa, lungo la catena che collega ipotalamo, ipofisi, ovaie e utero, non sta funzionando come dovrebbe. Il compito del medico è capire dove.

Amenorrea primaria e amenorrea secondaria

L'amenorrea primaria è la mancata comparsa del menarca entro i quindici anni in una ragazza che ha per il resto uno sviluppo puberale regolare, oppure l'assenza di qualsiasi segno di sviluppo puberale entro i tredici anni. Le cause più frequenti riguardano lo sviluppo dell'apparato genitale o l'assetto cromosomico, e comprendono le malformazioni dell'utero e della vagina, l'assenza congenita dell'utero, l'imene imperforato e alcune anomalie genetiche o endocrine.

L'amenorrea secondaria è invece l'interruzione delle mestruazioni in una donna che le aveva già avute: si considera tale l'assenza del flusso per almeno tre mesi consecutivi in chi aveva cicli regolari, o per sei mesi in chi aveva già cicli irregolari. È la forma di gran lunga più comune.

La prima causa da escludere: la gravidanza

Davanti a un'amenorrea secondaria, il primo accertamento da fare - prima di qualunque altro esame e a qualunque età fertile - è un test di gravidanza. Durante la gravidanza l'arresto del ciclo è del tutto fisiologico, così come lo è nei mesi dell'allattamento. Va ricordato che possono verificarsi piccole perdite anche nelle prime settimane di gestazione, e che l'assenza di mestruazioni non esclude la gravidanza né la loro presenza la esclude con certezza.

Le altre cause

Escluse gravidanza e allattamento, le cause più frequenti sono di tipo endocrino e funzionale. Fra le principali: la sindrome dell'ovaio policistico, l'aumento della prolattina (spesso legato a farmaci o a piccoli adenomi dell'ipofisi), le disfunzioni della tiroide sia in eccesso sia in difetto, l'insufficienza ovarica precoce, cioè l'esaurimento della funzione ovarica prima dei quarant'anni.

Anche diversi farmaci possono interrompere il ciclo: alcuni antipsicotici e antidepressivi, i contraccettivi ormonali dopo la sospensione o durante l'uso continuativo, i trattamenti chemioterapici. Più raramente la causa è uterina, come nel caso delle aderenze endometriali che possono formarsi dopo un raschiamento o un'infezione.

L'amenorrea ipotalamica funzionale

Una quota rilevante di casi è dovuta all'amenorrea ipotalamica funzionale: l'ipotalamo riduce la produzione degli ormoni che guidano il ciclo perché l'organismo si trova in una condizione di bilancio energetico negativo o di stress prolungato. Le tre situazioni tipiche sono l'attività fisica molto intensa, soprattutto negli sport di resistenza o a componente estetica, il sottopeso e la restrizione alimentare, anche quando non si accompagna a un peso apparentemente basso.

È importante non liquidare questa forma come un fatto banale o passeggero. L'assenza prolungata di estrogeni ha conseguenze concrete sulla densità ossea, sulla salute cardiovascolare e sulla fertilità, e in molti casi il ciclo è il primo segnale visibile di un rapporto problematico con il cibo o con l'esercizio fisico. Se la restrizione alimentare è parte del quadro, un approfondimento specifico è opportuno: se ne parla nella guida sui disturbi dell'alimentazione. Il recupero del ciclo passa in genere dal ripristino di un adeguato apporto energetico e dalla riduzione del carico di allenamento, con il supporto di un percorso multidisciplinare.

Come si arriva alla diagnosi

Dopo il test di gravidanza, il percorso comprende la visita ginecologica, un'ecografia pelvica e una serie di esami del sangue: prolattina, ormoni tiroidei, FSH, LH, estradiolo e, quando il quadro lo suggerisce, gli ormoni androgeni. In base ai risultati possono aggiungersi accertamenti di secondo livello, come la risonanza magnetica dell'ipofisi in caso di prolattina elevata, l'analisi del cariotipo nelle forme primarie o l'isteroscopia nel sospetto di aderenze uterine.

Quando rivolgersi al ginecologo

È opportuna una valutazione quando il menarca non è comparso entro i quindici anni, quando le mestruazioni mancano da tre mesi o più in assenza di gravidanza, quando l'amenorrea si accompagna a galattorrea, mal di testa persistente, disturbi della vista, comparsa di peluria di tipo maschile o vampate di calore prima dei quarant'anni, e ogni volta che l'interruzione del ciclo si associa a una perdita di peso rapida o a un aumento marcato dell'attività fisica. Come per ogni alterazione del ciclo mestruale, annotare le date dei flussi aiuta a inquadrare più rapidamente il problema.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un ginecologo.