Gotta (artrite gottosa): sintomi e cure

Che cos'è la gotta

L'artrite gottosa, comunemente chiamata gotta, è la più conosciuta e la più frequente delle artropatie da microcristalli. Insorge quando cristalli si depositano nelle strutture articolari, nei tendini e nelle zone circostanti, scatenando una reazione infiammatoria improvvisa e molto intensa.

Nella gotta i cristalli sono di urato monosodico, il sale dell'acido urico. Quando la concentrazione di acido urico nel sangue supera stabilmente la soglia di solubilità (indicativamente intorno a 6,8 mg/dl), l'urato tende a precipitare sotto forma di cristalli nei tessuti articolari. Questa condizione di eccesso nel sangue si chiama iperuricemia ed è il presupposto della malattia, ma da sola non basta: molte persone con acido urico alto non svilupperanno mai un attacco di gotta.

È importante non confondere la gotta con la condrocalcinosi, detta anche pseudogotta: quest'ultima è provocata da cristalli di pirofosfato di calcio, colpisce prevalentemente persone anziane e interessa soprattutto ginocchio e polso. I due quadri possono somigliarsi molto, ma cause, esami e terapia di fondo sono diversi.

Chi colpisce

Nei Paesi industrializzati la gotta interessa qualche punto percentuale della popolazione adulta, con una netta prevalenza maschile e una frequenza che cresce con l'età. Le donne sono colpite molto più di rado prima della menopausa, perché gli estrogeni favoriscono l'eliminazione renale dell'acido urico; dopo la menopausa il divario si riduce sensibilmente.

L'acido urico è il prodotto finale della degradazione delle purine, composti azotati che in parte assumiamo con gli alimenti e in parte, in misura maggiore, produciamo noi stessi con il ricambio cellulare.

Cause e fattori di rischio

Fino a pochi decenni fa la gotta era conosciuta come "artrite dei ricchi", perché si riteneva che dipendesse quasi soltanto dagli eccessi alimentari. Oggi sappiamo che l'alimentazione ha un ruolo reale ma secondario rispetto ad altri fattori: nella grande maggioranza dei casi la causa è una ridotta eliminazione renale dell'acido urico, spesso su base genetica e familiare, più raramente un'iperproduzione endogena legata a un difetto metabolico o a un aumentato ricambio cellulare.

Aumentano il rischio:

• La familiarità e alcune varianti genetiche dei trasportatori renali dell'urato.
• Sovrappeso, obesità, sindrome metabolica, diabete, ipertensione e insufficienza renale.
• Alcuni farmaci: i diuretici (in particolare tiazidici e dell'ansa), l'aspirina a basse dosi, la ciclosporina. Non vanno mai sospesi di propria iniziativa: la decisione spetta al medico.
• Birra e superalcolici, che pesano molto più di quanto si creda: la birra unisce l'effetto dell'alcol a un elevato contenuto di purine, anche nella versione analcolica.
• Bevande zuccherate con sciroppo di fruttosio e succhi di frutta industriali, il cui ruolo è oggi ben documentato ed è spesso sottovalutato.
• Frattaglie e interiora (fegato, rognone, animelle), carni rosse in eccesso, selvaggina, alcuni pesci e frutti di mare come acciughe, sardine, sgombro, cozze e capesante.

Va invece sfatata una vecchia indicazione: le purine di origine vegetale (legumi, asparagi, spinaci, cavolfiori, funghi) non aumentano in modo apprezzabile il rischio di attacchi, e non c'è motivo di eliminare questi alimenti. Latticini magri e caffè sono anzi associati a un rischio minore.

Sintomi: l'attacco acuto e la forma cronica

Per lungo tempo l'iperuricemia resta silente, senza alcun disturbo. L'attacco acuto arriva poi in modo tipicamente improvviso, spesso di notte o nelle prime ore del mattino, e raggiunge il massimo dell'intensità nell'arco di poche ore.

L'articolazione colpita per prima è, nella maggior parte dei casi, quella alla base dell'alluce (una condizione chiamata podagra): diventa gonfia, rossa, calda e dolentissima, al punto che il peso del lenzuolo può risultare insopportabile. Altre sedi frequenti sono caviglia, dorso del piede, ginocchio, polso e dita delle mani. Possono associarsi febbre e aumento degli indici di infiammazione come VES e PCR, che qui segnalano l'infiammazione da cristalli e non necessariamente un'infezione: proprio per questo un'artrite settica va sempre esclusa.

Senza trattamento l'attacco si risolve da solo in una o due settimane, ma tende a ripetersi con intervalli via via più brevi. Se la malattia viene trascurata si arriva alla gotta cronica tofacea, con formazione di tofi (accumuli visibili e palpabili di cristalli di urato in tendini, padiglione auricolare, dita, gomiti), danno articolare e osseo permanente, calcoli renali di acido urico e compromissione della funzione dei reni.

Diagnosi

Il sospetto nasce dal quadro clinico. L'esame di certezza è l'artrocentesi con analisi del liquido sinoviale al microscopio a luce polarizzata, che dimostra i cristalli di urato monosodico e permette anche di escludere un'infezione o la presenza di cristalli di pirofosfato.

L'uricemia dosata nel sangue va interpretata con attenzione: durante l'attacco può risultare normale o addirittura bassa, quindi un valore nella norma non esclude la gotta. Conviene ricontrollarla a distanza di alcune settimane. L'ecografia articolare e la TC a doppia energia possono evidenziare i depositi di urato quando la diagnosi resta dubbia.

Terapia dell'attacco acuto

L'obiettivo immediato è spegnere l'infiammazione: prima si interviene, più rapida è la risposta. Si utilizzano antinfiammatori non steroidei, colchicina a basso dosaggio e corticosteroidi per bocca o infiltrati nell'articolazione, scegliendo in base alle altre malattie presenti e alla funzione renale. Sono utili anche il riposo dell'articolazione e l'applicazione di ghiaccio. Ogni scelta e ogni posologia spettano al medico.

Un punto pratico spesso frainteso: se il paziente sta già assumendo una terapia che abbassa l'acido urico, questa non va sospesa durante l'attacco.

La cura di fondo: la terapia ipouricemizzante

Trattare solo gli attacchi significa lasciare la malattia al suo posto. La vera cura della gotta è la terapia ipouricemizzante continuativa, che riduce stabilmente l'acido urico fino a sciogliere i depositi di cristalli già formati. Si impiegano farmaci che inibiscono la produzione di acido urico, come l'allopurinolo e il febuxostat, oppure che ne aumentano l'eliminazione renale. L'obiettivo è portare e mantenere l'uricemia sotto un valore soglia concordato con il reumatologo, verificandolo con controlli periodici del sangue.

Il trattamento si comincia a distanza dall'attacco o comunque secondo l'indicazione dello specialista, partendo da dosi basse e aumentandole gradualmente; nei primi mesi si associa di solito una profilassi con colchicina o antinfiammatori, perché l'abbassamento dell'uricemia può paradossalmente scatenare nuovi attacchi mentre i depositi si mobilizzano.

L'errore più comune, e il più dannoso, è interrompere la terapia appena il dolore passa. La scomparsa dei sintomi non significa guarigione: i cristalli restano nei tessuti e la malattia riprende il suo corso. Nella maggior parte dei casi la terapia va proseguita per anni, spesso a tempo indefinito.

Allo stesso modo va chiarito che la dieta da sola raramente basta: anche seguita con rigore, riduce l'uricemia in misura modesta, ben lontana da quanto serve nella maggior parte dei pazienti. Resta comunque un supporto prezioso, insieme al calo di peso, alla riduzione di birra e alcolici e delle bevande zuccherate, a un buon apporto di acqua e all'attività fisica regolare. Vanno inoltre tenuti sotto controllo pressione, glicemia, trigliceridi e funzione renale, che nella gotta sono quasi sempre chiamati in causa.

Quando rivolgersi al medico

Un'articolazione che diventa improvvisamente gonfia, rossa, calda e molto dolente va sempre valutata senza attendere, soprattutto in presenza di febbre, perché il quadro può essere indistinguibile da quello di un'artrite infettiva. È opportuno rivolgersi al reumatologo anche in caso di attacchi ripetuti, comparsa di noduli duri sotto la pelle o riscontro di valori elevati di acido urico.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un reumatologo.