Reumatologia pediatrica: artrite nel bambino

di Nicolina Leone - L'artrite viene comunemente considerata una malattia che colpisce soltanto gli adulti e gli anziani. Non è così: anche i bambini si ammalano di artrite, a volte fin dai primi anni di vita, e la reumatologia pediatrica è la disciplina che se ne occupa.

Che cos'è l'artrite idiopatica giovanile

La denominazione corretta e attualmente in uso è artrite idiopatica giovanile, abbreviata in AIG. Definizioni più vecchie come artrite reumatoide giovanile o artrite cronica giovanile sono state abbandonate, perché questa malattia non è la versione infantile dell'artrite reumatoide dell'adulto: è una condizione distinta, con caratteristiche proprie.

Si definisce così un'artrite che dura da almeno sei settimane, insorta prima dei sedici anni, per la quale sono state escluse altre cause. Il termine "idiopatica" significa che l'origine non è nota: per motivi ancora da chiarire il sistema immunitario, invece di difendere l'organismo, aggredisce le strutture articolari. È la malattia reumatica cronica più frequente dell'età pediatrica e interessa circa un bambino ogni mille.

I sintomi da non trascurare

Il bambino piccolo spesso non riferisce dolore: sono i genitori a notare qualcosa che non torna. I segni più comuni sono:

• Gonfiore di un'articolazione, molto spesso il ginocchio, che appare più grossa dell'altra
• Rigidità al risveglio: il bambino zoppica al mattino o dopo il pisolino e migliora nel corso della giornata
• Zoppia intermittente senza che vi sia stato alcun trauma
• Rifiuto di camminare, di usare una mano o di fare attività che prima svolgeva volentieri
• Regressione di abilità già acquisite nei bambini molto piccoli
• Calore dell'articolazione, in genere senza rossore intenso
• Febbre non spiegata, eruzioni cutanee, calo dell'appetito, stanchezza e irritabilità

I disturbi possono variare da un giorno all'altro o anche nell'arco della stessa giornata: questa incostanza confonde i genitori e ritarda la richiesta di una visita. Un gonfiore articolare che persiste per settimane non è mai da attribuire alla crescita e merita sempre una valutazione.

Le forme dell'artrite idiopatica giovanile

• Oligoartrite: la forma più frequente. Coinvolge quattro articolazioni o meno nei primi sei mesi, tipicamente ginocchio e caviglia, in modo asimmetrico. Colpisce soprattutto le bambine in età prescolare ed è spesso associata alla positività degli anticorpi anti-nucleo. È la forma a maggior rischio di uveite
• Poliartrite: interessa cinque o più articolazioni, spesso in modo simmetrico, comprese le piccole articolazioni delle mani, il collo e la mandibola. Si distinguono una variante con fattore reumatoide negativo e una, più rara e tipica dell'adolescente, con fattore reumatoide positivo, che assomiglia all'artrite reumatoide dell'adulto
• Forma sistemica: corrisponde al morbo di Still dell'età pediatrica. Dominano i sintomi generali, con febbre elevata a picchi quotidiani, eruzione color salmone fugace, ingrossamento di linfonodi, fegato e milza e possibile infiammazione delle sierose
• Artrite con entesite: infiamma i punti di inserzione dei tendini sull'osso, con dolore ai talloni, alla pianta del piede e alla parte bassa della schiena. Riguarda più spesso i maschi dopo i sei-dieci anni, si associa all'antigene HLA-B27 e rientra nella famiglia delle spondiloartriti sieronegative
• Artrite psoriasica giovanile: si accompagna a psoriasi della pelle, ad alterazioni delle unghie o alla dattilite, cioè il gonfiore di un intero dito a salsicciotto. Le placche cutanee possono essere minime e nascoste dietro le orecchie, sui gomiti, sulle ginocchia o sul cuoio capelluto

L'uveite: perché la visita oculistica non si rimanda

È il punto più importante di questa guida e quello che i genitori conoscono meno. Una quota rilevante di bambini con artrite idiopatica giovanile, soprattutto nella forma oligoarticolare con anticorpi anti-nucleo positivi, sviluppa un'uveite anteriore cronica, cioè un'infiammazione della parte anteriore dell'occhio.

A differenza dell'uveite dell'adulto, questa forma è silenziosa: l'occhio non è rosso, non fa male, il bambino non si lamenta e non riferisce alcun disturbo. L'infiammazione però lavora indisturbata e può portare a cataratta, glaucoma e danni permanenti alla vista, fino alla perdita irreversibile della capacità visiva.

Per questo motivo il controllo oculistico con esame alla lampada a fessura va eseguito periodicamente e a calendario, secondo la cadenza indicata dallo specialista in base alla forma di malattia, all'età e agli anticorpi: in alcuni casi ogni tre mesi. I controlli vanno proseguiti anche quando le articolazioni stanno bene, perché l'infiammazione oculare può comparire in modo del tutto indipendente. È l'appuntamento che non va mai saltato.

La diagnosi e le terapie

Non esiste un esame che da solo confermi la malattia: la diagnosi è clinica e spetta al reumatologo pediatra, che si avvale di esami del sangue (emocromo, VES, proteina C reattiva, anticorpi anti-nucleo, fattore reumatoide, HLA-B27), di ecografia articolare e, quando serve, di risonanza magnetica, oltre agli accertamenti necessari a escludere infezioni e malattie del sangue.

Anche nel bambino il fattore decisivo è il tempo: un'artrite trattata nei primi mesi ha una probabilità molto più alta di andare in remissione e di non lasciare danni. L'infiammazione persistente, oltre a erodere l'articolazione, può alterare l'accrescimento dell'osso e produrre asimmetrie permanenti degli arti o della mandibola.

• FANS, antinfiammatori non steroidei, per dolore, gonfiore e febbre
• Infiltrazioni intra-articolari di cortisonico, particolarmente efficaci nelle forme con poche articolazioni coinvolte
• DMARD, i farmaci di fondo che modificano il decorso: il metotressato, associato ad acido folico, è il riferimento
• Farmaci biologici: inibitori del TNF alfa nelle forme articolari, anti-interleuchina 1 e anti-interleuchina 6 nella forma sistemica. Sono impiegati anche nell'uveite resistente ai colliri
• Cortisonici per via generale: limitati alle fasi acute e al tempo minimo necessario, perché un uso prolungato rallenta la crescita
• Colliri cortisonici e midriatici, prescritti dall'oculista in caso di uveite

Non compaiono qui dosaggi: la scelta dei farmaci, gli esami di controllo e il calendario vaccinale, da adeguare prima di iniziare gli immunosoppressori, sono di competenza dello specialista. La chirurgia protesica, un tempo tutt'altro che rara, oggi è un'eventualità eccezionale proprio grazie all'efficacia delle terapie.

Il ruolo del movimento e della squadra di cura

Il bambino con artrite non deve essere messo a riposo né esonerato in modo generalizzato dall'attività motoria. Il movimento regolare mantiene le articolazioni mobili e i muscoli forti: nuoto, bicicletta, camminate e gli esercizi quotidiani indicati dal fisioterapista fanno parte della terapia a tutti gli effetti, con le sole limitazioni delle fasi di riacutizzazione.

Attorno al piccolo paziente lavora una squadra: reumatologo pediatra, oculista, fisioterapista, terapista occupazionale, odontoiatra quando è coinvolta la mandibola e, quando serve, uno psicologo, perché convivere con una malattia cronica pesa anche sul piano emotivo e sulla vita scolastica. Il coinvolgimento della scuola e il dialogo con gli insegnanti aiutano il bambino a mantenere una vita il più possibile normale.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un reumatologo.