Artrite reumatoide: sintomi, cause e cure

Che cos'è l'artrite reumatoide

L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica di natura autoimmune: il sistema immunitario, che dovrebbe difendere l'organismo, attacca per errore la membrana sinoviale, il sottile rivestimento interno delle articolazioni. Ne derivano dolore, gonfiore, rigidità e, se l'infiammazione non viene spenta, un danno progressivo della cartilagine e dell'osso.

Rispetto ad altre forme di artrite, ha un modo di presentarsi abbastanza tipico: colpisce soprattutto le piccole articolazioni delle mani e dei piedi (polsi, nocche, articolazioni delle dita), in genere in modo simmetrico, cioè a destra e a sinistra insieme, e coinvolge più articolazioni contemporaneamente: per questo si parla di poliartrite simmetrica.

In Italia interessa circa lo 0,5-1% della popolazione. Sono colpite più frequentemente le donne, con un rapporto di circa tre a uno rispetto agli uomini, e l'esordio si concentra fra i 35 e i 55 anni, anche se la malattia può comparire a qualsiasi età.

Va detto subito che l'artrite reumatoide non è soltanto una malattia delle articolazioni: essendo una malattia sistemica, può interessare anche occhi, polmoni, vasi sanguigni e cuore, e si accompagna a un aumentato rischio cardiovascolare. Anche per questo il controllo dell'infiammazione è importante ben oltre il sollievo dal dolore.

Perché la diagnosi precoce cambia tutto

È il punto più importante di questa guida. Le erosioni ossee prodotte dall'infiammazione non si riparano: una volta che l'articolazione è deformata, nessuna terapia la riporta com'era. Esiste però una fase iniziale, che i reumatologi chiamano finestra di opportunità e che dura all'incirca i primi tre-sei mesi dall'esordio dei sintomi, in cui la malattia risponde molto meglio ai farmaci.

I pazienti trattati in questa fase hanno una probabilità nettamente maggiore di raggiungere la remissione, cioè l'assenza di infiammazione attiva, e di arrivare agli anni successivi con articolazioni integre e una vita normale. Rimandare la visita di un anno, invece, significa spesso accumulare un danno che poi resta.

La conseguenza pratica è semplice: un dolore articolare con gonfiore che dura da più di sei settimane, soprattutto se accompagnato da rigidità al mattino, non va osservato per mesi né trattato solo con antinfiammatori da banco. Va portato all'attenzione del medico curante, che potrà indirizzare a una visita reumatologica.

I sintomi dell'artrite reumatoide

Il sintomo di esordio più caratteristico è la rigidità mattutina prolungata: al risveglio le mani sono impacciate, chiudere il pugno o aprire un rubinetto risulta difficile, e il disturbo si attenua solo dopo aver mosso le articolazioni. Perché sia significativa, questa rigidità deve durare oltre un'ora. È una differenza importante rispetto all'artrosi, in cui la rigidità dura pochi minuti e il dolore peggiora, anziché migliorare, con l'uso dell'articolazione.

Gli altri segni tipici sono:

• Gonfiore delle articolazioni colpite, con tumefazione dei tessuti molli percepibile al tatto
• Dolore e dolorabilità alla pressione, in particolare su polsi e nocche
• Calore locale, di solito senza il rossore intenso tipico della gotta
• Difficoltà nei gesti fini: abbottonarsi, girare una chiave, sollevare una pentola
• Sintomi generali come stanchezza marcata, febbricola, calo dell'appetito e del peso
• Talvolta noduli reumatoidi sottocutanei, soprattutto sui gomiti
• Secchezza di occhi e bocca, che può indicare una sindrome di Sjögren associata

La malattia ha in genere un andamento a fasi, con periodi di riacutizzazione e periodi di relativa quiete: proprio per questo la terapia non va sospesa di propria iniziativa quando si sta meglio.

Le cause e i fattori di rischio

Le cause dell'artrite reumatoide non sono note del tutto, ma il meccanismo è ormai chiaro: si tratta di una reazione autoimmune, in cui l'organismo produce autoanticorpi diretti contro strutture proprie. La malattia nasce dall'incontro fra una predisposizione genetica e alcuni fattori ambientali che agiscono da innesco.

Fra i fattori di rischio, quello meglio documentato e soprattutto quello su cui si può intervenire è il fumo di sigaretta. Fumare aumenta in modo significativo la probabilità di sviluppare l'artrite reumatoide, in particolare le forme con autoanticorpi positivi, rende la malattia mediamente più aggressiva e riduce la risposta ai farmaci, compresi metotressato e biologici. Smettere di fumare è, a tutti gli effetti, parte della cura.

Contano anche l'obesità, la salute della bocca e delle gengive, e fattori ormonali, che spiegano in parte la maggiore frequenza nel sesso femminile. Non è invece corretto attribuire la malattia allo stress o a cause psicosomatiche: lo stress può accompagnare o peggiorare la percezione dei sintomi, ma non è la causa dell'artrite reumatoide.

Come si arriva alla diagnosi

La diagnosi è clinica e spetta al reumatologo, che valuta quali e quante articolazioni sono coinvolte, da quanto tempo e con quale simmetria. Gli accertamenti servono a confermare il sospetto e a misurare l'attività della malattia:

• Fattore reumatoide: presente in gran parte dei pazienti, ma non in tutti, e non specifico (può risultare positivo anche in altre condizioni e in persone sane)
• Anticorpi anti-CCP (anti-peptidi ciclici citrullinati): molto più specifici, spesso positivi già nelle fasi iniziali e indicativi di una forma potenzialmente più erosiva
• VES e proteina C reattiva, indici di infiammazione utili anche nel monitoraggio
• Emocromo, funzionalità epatica e renale, utili anche prima di impostare la terapia
• Ecografia articolare con power Doppler, che individua la sinovite anche quando l'esame obiettivo è dubbio
• Radiografie di mani e piedi, per documentare eventuali erosioni
• Risonanza magnetica, nei casi selezionati, sensibile alle alterazioni più precoci

È importante sapere che esami negativi non escludono la malattia: esistono forme cosiddette sieronegative, con fattore reumatoide e anti-CCP assenti. Il quadro va sempre letto nel suo insieme. Nelle forme in cui il fattore reumatoide manca per definizione e il coinvolgimento è assiale, si entra nel capitolo diverso delle spondiloartriti sieronegative.

Le terapie: i farmaci di fondo sono il cardine

Il trattamento dell'artrite reumatoide è cambiato profondamente. Antinfiammatori e cortisone servono a controllare il dolore e l'infiammazione nell'immediato, ma non modificano il decorso della malattia e da soli non proteggono le articolazioni. Il cardine della terapia sono i farmaci antireumatici modificanti la malattia, indicati con la sigla DMARD, che vanno iniziati il prima possibile dopo la diagnosi.

• DMARD convenzionali: il metotressato è il farmaco di riferimento, in associazione con acido folico; in alternativa o in aggiunta si utilizzano leflunomide, sulfasalazina e idrossiclorochina
• Farmaci biologici: quando i DMARD convenzionali non bastano si ricorre a molecole mirate su singoli bersagli dell'infiammazione, come gli inibitori del TNF alfa, i farmaci anti-interleuchina 6, quelli diretti contro i linfociti B e quelli che modulano l'attivazione dei linfociti T
• Inibitori delle JAK: farmaci di sintesi mirata, assunti per bocca, che agiscono all'interno della cellula bloccando la trasmissione dei segnali infiammatori
• Cortisonici: utili a basse dosi e per periodi limitati, come ponte in attesa che i DMARD facciano effetto, o per via infiltrativa su una singola articolazione
• FANS e analgesici: solo sintomatici, per il controllo del dolore

La strategia oggi seguita si chiama treat to target: si fissa un obiettivo, la remissione o comunque la bassa attività di malattia, si rivaluta il paziente a intervalli ravvicinati e si modifica la terapia finché l'obiettivo non è raggiunto. Tutti questi farmaci richiedono controlli periodici di sangue, fegato e reni e, per i biologici e gli inibitori JAK, uno screening infettivologico preliminare. Per questa ragione la prescrizione e il monitoraggio spettano sempre al reumatologo: in questa guida non compare alcun dosaggio, e nessuna terapia va iniziata, modificata o sospesa da soli.

La chirurgia ha oggi un ruolo molto più limitato che in passato, proprio grazie all'efficacia delle terapie: si riserva ai casi con danno articolare già strutturato, con interventi di sostituzione protesica o, più raramente, di asportazione della membrana sinoviale malata (sinoviectomia).

Convivere con la malattia e quando rivolgersi al medico

Accanto ai farmaci, alcune abitudini fanno una differenza concreta:

• Smettere di fumare: è l'intervento con il maggiore impatto dimostrato sull'andamento della malattia
• Muoversi con regolarità: l'immobilità peggiora rigidità e perdita di massa muscolare. Sono indicate attività a basso impatto come nuoto, cyclette, ginnastica dolce e cammino, alternate a fasi di riposo durante le riacutizzazioni
• Fisioterapia e terapia occupazionale, per mantenere la funzione delle mani e imparare a proteggere le articolazioni nei gesti quotidiani
• Controllare il peso e seguire un'alimentazione varia di tipo mediterraneo; nessuna dieta cura l'artrite reumatoide, ma il sovrappeso aggrava il carico articolare e riduce la risposta alle terapie
• Non trascurare cuore e ossa: pressione, colesterolo e prevenzione dell'osteoporosi vanno seguiti insieme alla malattia di base
• Vaccinazioni: da concordare con lo specialista prima di iniziare i farmaci immunosoppressori

Non hanno invece alcuna efficacia dimostrata nel modificare il decorso della malattia i rimedi fitoterapici, l'aromaterapia e i preparati floreali: possono al massimo dare un sollievo soggettivo, non devono mai sostituire la terapia prescritta e vanno comunque segnalati al medico, perché alcuni estratti vegetali interferiscono con i farmaci.

È opportuna infine una valutazione medica senza aspettare quando si presenta uno di questi quadri:

• Gonfiore e dolore di più articolazioni, soprattutto mani e piedi, che durano da oltre sei settimane
• Rigidità al risveglio che supera l'ora
• Difficoltà nuova e persistente a stringere gli oggetti o a chiudere il pugno
• Dolori articolari associati a febbricola, stanchezza intensa o dimagrimento non spiegato
• Comparsa di occhio rosso e dolente, tosse o affanno in una persona già in terapia

Per orientarsi fra le diverse forme di malattia articolare possono essere utili anche le pagine dedicate all'artrosi, all'artrite psoriasica e alla reumatologia pediatrica.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un reumatologo.