Morbo di Still: sintomi, diagnosi e terapia

di Nicolina Leone - Il morbo di Still, che prende il nome dal medico inglese George Frederic Still, è una malattia infiammatoria sistemica rara, caratterizzata dalla triade febbre alta ricorrente, eruzione cutanea fugace di colore rosa salmone e artrite. Fu descritta per la prima volta nei bambini, ma si riconosce oggi anche negli adulti.

Le due forme: bambino e adulto

È importante distinguere due entità che condividono lo stesso quadro clinico e lo stesso meccanismo, ma che si collocano in età diverse e ricevono nomi diversi.

• Forma dell'età pediatrica: corrisponde alla forma sistemica dell'artrite idiopatica giovanile, una delle categorie in cui si suddivide l'artrite idiopatica giovanile. Il morbo di Still non "provoca" l'artrite giovanile: è la sua variante sistemica. Esordisce in genere prima dei sedici anni, con un picco fra uno e cinque anni, e i sintomi generali dominano spesso sull'artrite nelle prime settimane
• Malattia di Still dell'adulto: la stessa condizione con esordio dopo i sedici anni, più frequente fra i 16 e i 35 anni, con una seconda ondata di casi dopo i 60. È rara, colpisce uomini e donne in misura simile e viene spesso individuata solo dopo settimane di accertamenti per una febbre di origine sconosciuta

Il decorso può essere di tre tipi: un episodio unico che si risolve, una forma a ricadute intervallate da periodi di benessere, oppure una forma cronica in cui l'artrite diventa il problema prevalente e può produrre danno articolare.

Le cause

La causa non è nota. L'ipotesi più accreditata è che un'infezione, virale o batterica, agisca da innesco in un soggetto geneticamente predisposto, mettendo in moto una risposta anomala dell'immunità innata. Da qui la classificazione attuale come malattia autoinfiammatoria, distinta dalle malattie autoimmuni classiche: nel morbo di Still non compaiono infatti gli autoanticorpi tipici di quelle condizioni. Un ruolo centrale spetta ad alcune molecole dell'infiammazione, in particolare l'interleuchina 1 e l'interleuchina 6, che sono diventate il bersaglio delle terapie più efficaci. Non essendo nota la causa, non esiste al momento una prevenzione.

I sintomi

• Febbre elevata, spesso oltre i 39 gradi, con uno o due picchi al giorno quasi sempre alla stessa ora, tipicamente nel tardo pomeriggio o di sera, seguiti da ritorno alla temperatura normale
• Rash cutaneo di colore rosa salmone, sul tronco e alla radice degli arti: compare durante il picco febbrile e scompare quando la febbre cala. In genere non prude, o prude poco, ed è questa fugacità a renderlo caratteristico
• Artrite e dolori articolari, spesso a polsi, ginocchia e caviglie; possono comparire dopo febbre ed eruzione, e per questo essere inizialmente trascurati
• Mal di gola intenso e non infettivo, molto frequente all'esordio
• Ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza
• Dolori muscolari, che accompagnano i rialzi termici
• Infiammazione delle sierose, con pericardite e pleurite e possibile versamento
• Perdita di appetito, calo di peso, stanchezza marcata

Una complicanza rara ma grave, soprattutto nella forma pediatrica, è la sindrome da attivazione macrofagica: la febbre diventa continua anziché intermittente, compaiono confusione, sanguinamenti e un rapido peggioramento delle condizioni generali. È un'emergenza che richiede il ricovero immediato.

La diagnosi

Il morbo di Still è una diagnosi di esclusione: prima di formularla occorre escludere infezioni, tumori del sangue e altre malattie reumatiche. Il sospetto nasce dalla combinazione di febbre quotidiana da almeno una settimana, dolori articolari da almeno due settimane, rash tipico e aumento dei globuli bianchi.

• Leucocitosi con prevalenza dei neutrofili, che può far pensare erroneamente a un'infezione batterica
• VES e proteina C reattiva molto elevate
• Ferritina marcatamente aumentata, spesso a valori molto alti, con una quota di ferritina glicosilata ridotta: è il dato di laboratorio più suggestivo, anche se non esclusivo
• Anemia e aumento delle transaminasi
• Fattore reumatoide e anticorpi anti-nucleo costantemente negativi: la loro negatività non smentisce la diagnosi, la sostiene, e serve a distinguere il quadro dall'artrite reumatoide e dal lupus eritematoso sistemico
• Emocolture, esami colturali e sierologici, ecografia dell'addome, ecocardiogramma e indagini radiologiche, per escludere altre cause

Anche qui la tempestività conta: una diagnosi rapida evita cicli inutili di antibiotici e permette di iniziare la terapia prima che l'infiammazione persistente danneggi in modo irreversibile le articolazioni.

Le terapie

Il trattamento è cambiato profondamente negli ultimi anni e non si limita più ad antinfiammatori e cortisone.

• FANS, antinfiammatori non steroidei: utili nelle forme lievi e in fase iniziale, per il controllo di febbre e dolore
• Cortisonici: efficaci e ancora molto usati nelle fasi acute, ma da ridurre appena possibile per gli effetti collaterali di un uso prolungato, particolarmente rilevanti nel bambino, dove interferiscono con la crescita
• DMARD convenzionali: il metotressato è il riferimento, soprattutto quando prevale l'artrite e per ridurre la dipendenza dal cortisone; in alternativa ciclosporina o altri immunosoppressori
• Farmaci biologici anti-interleuchina 1, come anakinra e canakinumab: sono oggi il trattamento di riferimento, non più una prospettiva sperimentale, e nella forma sistemica ottengono risposte spesso rapide. Si somministrano per via sottocutanea
• Farmaci biologici anti-interleuchina 6, come tocilizumab, ugualmente efficaci soprattutto sulle manifestazioni articolari
• Inibitori del TNF alfa e altre opzioni, riservati a casi selezionati

Alcuni farmaci un tempo impiegati, come sali d'oro e penicillamina, sono stati abbandonati. Nessuna di queste terapie va iniziata o modificata di propria iniziativa: in questa guida non compaiono dosaggi, perché la scelta del farmaco, il monitoraggio degli esami e la gestione degli effetti collaterali spettano al reumatologo, affiancato dal reumatologo pediatra quando il paziente è un bambino.

Quando rivolgersi al medico

Una febbre alta che si ripete ogni giorno alla stessa ora per più di una settimana, senza una causa infettiva evidente, soprattutto se accompagnata da mal di gola, eruzione cutanea che va e viene e dolori articolari, merita una valutazione medica approfondita. Nel bambino, la comparsa di febbre continua, sonnolenza, confusione o sanguinamenti in corso di malattia già nota richiede il ricorso immediato al pronto soccorso.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a un reumatologo.