Ipogonadismo

di Nicolina Leone - L'ipogonadismo maschile è la ridotta produzione di ormoni androgeni, in primo luogo il testosterone, spesso associata a una compromissione della produzione di spermatozoi. È una delle cause riconosciute di disfunzione erettile e di infertilità, ed è una condizione che, una volta identificata, può essere trattata.

Come funziona l'asse ormonale

Il funzionamento del testicolo dipende da una catena di comando a tre livelli. L'ipotalamo produce il GnRH, l'ormone che stimola in modo pulsatile l'ipofisi. L'ipofisi risponde secernendo le gonadotropine, cioè l'LH e l'FSH. L'LH stimola le cellule di Leydig a produrre testosterone, mentre l'FSH agisce sulle cellule di Sertoli ed è indispensabile per la maturazione degli spermatozoi. Il testosterone prodotto, a sua volta, esercita un controllo a ritroso su ipotalamo e ipofisi, spegnendo lo stimolo quando i livelli sono adeguati.

Se anche un solo anello di questa catena si interrompe, il risultato è un deficit androgenico. Il punto in cui si verifica il guasto determina il tipo di ipogonadismo.

Ipogonadismo primario e secondario

• Ipogonadismo primario o primitivo (ipergonadotropo): il difetto è nel testicolo. Il testosterone risulta basso e, poiché viene a mancare il controllo a ritroso, LH e FSH sono elevati. Spesso è compromessa anche la produzione di spermatozoi.
• Ipogonadismo secondario (ipogonadotropo): il difetto è a monte, nell'ipotalamo o nell'ipofisi. Manca lo stimolo, quindi il testosterone è basso ma LH e FSH sono bassi o inappropriatamente normali.

Esiste inoltre una forma mista, frequente nell'uomo anziano o con più patologie associate, in cui coesistono un deficit testicolare e una ridotta stimolazione centrale.

Le cause più frequenti

Tra le cause di forma primaria rientrano la sindrome di Klinefelter e altre anomalie cromosomiche, il criptorchidismo non corretto, gli esiti di orchite (per esempio dopo parotite), i traumi e la torsione testicolare, la chemioterapia e la radioterapia, gli interventi chirurgici sui testicoli.

La sindrome di Klinefelter merita una spiegazione. Ogni essere umano possiede 46 cromosomi: 22 coppie non sessuali più una coppia che determina il sesso, XX nella femmina e XY nel maschio. Nella sindrome di Klinefelter è presente un cromosoma X soprannumerario, con assetto XXY: ne derivano testicoli di piccole dimensioni e consistenza aumentata, ridotta o assente produzione di spermatozoi e deficit di testosterone di grado variabile. È la causa genetica più comune di ipogonadismo maschile e viene spesso riconosciuta tardi, in occasione di accertamenti per infertilità.

Le forme secondarie possono dipendere da adenomi ipofisari (in particolare quelli che producono prolattina), da traumi cranici, da radioterapia della regione ipofisaria, da malattie infiltrative, dalla sindrome di Kallmann (deficit congenito di GnRH associato a ridotto o assente senso dell'olfatto), ma anche da condizioni acquisite molto più comuni: obesità severa, diabete di tipo 2, apnee notturne, terapie con oppioidi o cortisonici prolungate, abuso di steroidi anabolizzanti a scopo sportivo, malattie croniche e denutrizione.

I sintomi

Le manifestazioni dipendono dall'età in cui il deficit compare.

Nella forma prepuberale mancano o restano incompleti i caratteri sessuali secondari: sviluppo insufficiente dei genitali, timbro di voce acuto, scarsa peluria corporea e del volto, scheletro esile con arti proporzionalmente lunghi, ridotta massa muscolare. Questo insieme di caratteristiche viene descritto in medicina con il termine di abito eunucoide.

Nella forma postpuberale, che compare quando lo sviluppo è già avvenuto, i segni sono più sfumati e facilmente attribuiti ad altro: calo del desiderio sessuale, disfunzione erettile, riduzione delle erezioni spontanee, infertilità, stanchezza persistente, riduzione della massa e della forza muscolare, aumento del grasso addominale, difficoltà di concentrazione, umore depresso, vampate e sudorazioni, riduzione della peluria e a volte ginecomastia.

Una conseguenza spesso trascurata è l'osteoporosi. Il testosterone contribuisce al mantenimento della massa ossea anche nell'uomo: un deficit prolungato riduce la densità minerale e aumenta il rischio di fratture, ed è per questo che la valutazione dell'osso rientra nel percorso diagnostico.

Come si arriva alla diagnosi

Il sospetto nasce dai sintomi e dall'esame obiettivo, che comprende la valutazione del volume testicolare e dei caratteri sessuali secondari. Gli esami di laboratorio prevedono:

• testosterone totale prelevato al mattino e confermato con un secondo dosaggio in un giorno diverso, perché i valori oscillano nell'arco della giornata;
• LH e FSH, indispensabili per distinguere la forma primaria da quella secondaria;
• prolattina, per escludere un adenoma ipofisario;
• testosterone biodisponibile o calcolo della quota libera nei casi dubbi;
• spermiogramma quando è in gioco la fertilità;
• cariotipo e indagini genetiche di fronte a un quadro suggestivo di Klinefelter o ad azoospermia;
• ecografia testicolare, risonanza magnetica della regione ipofisaria nelle forme secondarie, densitometria ossea per valutare lo stato dello scheletro.

La terapia

Contrariamente a quanto si è a lungo creduto, l'ipogonadismo dispone di trattamenti efficaci. Il cardine è la terapia sostitutiva con testosterone, disponibile in diverse formulazioni (gel e soluzioni cutanee, preparazioni iniettabili a durata variabile). Ha lo scopo di riportare i livelli ormonali nell'intervallo fisiologico e può migliorare desiderio sessuale, funzione erettile, massa muscolare, densità ossea, tono dell'umore ed energia.

È una terapia che richiede indicazione precisa e sorveglianza: prima di iniziarla si valutano ematocrito, PSA e stato prostatico, e i controlli vanno poi ripetuti periodicamente. Va inoltre ricordato un punto essenziale: il testosterone somministrato dall'esterno sopprime la produzione di spermatozoi, quindi non è indicato nell'uomo che desidera avere figli. In questi casi, e in particolare nelle forme secondarie, si ricorre a terapie con gonadotropine o con altre molecole in grado di stimolare il testicolo, sotto la guida di un centro specializzato.

Quando esiste una causa rimovibile il trattamento parte da lì: cura dell'adenoma ipofisario, sospensione o revisione dei farmaci responsabili, interruzione dell'uso di steroidi anabolizzanti, calo ponderale e compenso metabolico nelle forme legate a obesità e diabete. In quest'ultimo gruppo la perdita di peso può da sola far risalire in modo significativo i livelli di testosterone. Il testosterone non va mai assunto per iniziativa personale o a scopo sportivo: è una terapia con controindicazioni, effetti indesiderati e obbligo di monitoraggio.

Quando rivolgersi al medico

È opportuno consultare l'andrologo o l'endocrinologo in caso di mancato o ritardato sviluppo puberale, di calo persistente del desiderio sessuale associato a stanchezza, di difficoltà di concepimento dopo dodici mesi di rapporti mirati, di comparsa di ginecomastia o di riduzione del volume testicolare. Quando il deficit di testosterone si accompagna a difficoltà erettile può essere utile leggere anche le pagine dedicate alla disfunzione erettile, al varicocele e, nei casi refrattari a ogni terapia, alle protesi peniene.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a uno specialista.