Varicocele

di Nicolina Leone - Il varicocele è una condizione relativamente comune, che interessa circa il 10-15 per cento degli uomini e si manifesta soprattutto in età adolescenziale e giovanile. Si tratta di un disturbo molto simile alle vene varicose degli arti inferiori: è infatti la dilatazione delle vene che drenano il sangue dal testicolo.

Che cos'è il varicocele

Le vene del plesso pampiniforme, situate nello scroto, raccolgono il sangue proveniente dal testicolo e lo riportano verso il cuore. Quando le valvole che ne regolano il flusso non funzionano correttamente, una parte del sangue tende a tornare indietro (reflusso) e le vene si dilatano progressivamente, formando quel groviglio che all'esame clinico si apprezza come una massa molle sopra il testicolo.

Nella grande maggioranza dei casi il varicocele interessa il lato sinistro. La ragione è anatomica: la vena spermatica sinistra sbocca ad angolo retto nella vena renale, in una condizione emodinamica meno favorevole rispetto a quella destra, che si getta direttamente nella vena cava. Le forme bilaterali sono meno comuni; un varicocele isolato a destra, soprattutto se comparso in età adulta e non riducibile in posizione sdraiata, merita approfondimento perché può segnalare un ostacolo al deflusso venoso addominale.

Perché compare in adolescenza

Durante la pubertà l'organismo cresce rapidamente e i testicoli aumentano di volume, richiedendo un maggiore afflusso di sangue. L'aumento di flusso mette alla prova il sistema valvolare: dove le valvole sono insufficienti, il reflusso diventa evidente e il varicocele si rende manifesto. È per questo che la diagnosi avviene molto spesso tra i 13 e i 20 anni.

I sintomi

Nella maggior parte dei casi il varicocele è del tutto silente e viene scoperto casualmente. Quando dà segno di sé, i disturbi sono in genere modesti:

• dolore o senso di peso allo scroto, tipicamente sordo, che aumenta stando a lungo in piedi o seduti, sotto sforzo fisico e nelle giornate calde, e si attenua sdraiandosi;
• vene visibili o palpabili nello scroto, che nei gradi più avanzati assumono il classico aspetto "a sacco di vermi";
• sensazione di gonfiore o asimmetria dello scroto;
• in alcuni casi, ridotto volume del testicolo interessato.

Il varicocele viene classificato in gradi, dal reflusso rilevabile solo strumentalmente fino alla forma visibile a occhio nudo senza alcuna manovra.

Varicocele e fertilità

È il capitolo più delicato e va affrontato senza allarmismi. Esiste un'associazione documentata tra varicocele e alterazioni del liquido seminale: l'aumento della temperatura scrotale e la stasi venosa possono ridurre il numero degli spermatozoi, la loro motilità e la percentuale di forme normali. Il varicocele è inoltre più frequente tra gli uomini che si rivolgono a un centro per difficoltà di concepimento.

Va però chiarito che la maggior parte degli uomini con varicocele è fertile e non avrà mai problemi di concepimento. La presenza del varicocele, da sola, non equivale a infertilità. Le altre possibili conseguenze sono l'atrofia testicolare, cioè un testicolo significativamente più piccolo dell'altro, e, più raramente, una riduzione della produzione di testosterone.

Come si fa la diagnosi

La diagnosi è prima di tutto clinica: l'esame obiettivo si esegue in piedi e sdraiati, con e senza manovra di Valsalva. Molte diagnosi nascono proprio in occasione della visita per l'idoneità sportiva o della visita scolastica, quando il medico nota l'alterazione.

Quando il sospetto è confermato ci si rivolge all'urologo o all'andrologo, che può richiedere:

• ecocolordoppler scrotale, esame di riferimento: documenta il reflusso venoso, ne misura durata e velocità e valuta il volume dei testicoli;
• spermiogramma, per verificare numero, motilità e morfologia degli spermatozoi, indicato negli adulti e nei ragazzi che hanno completato lo sviluppo;
• dosaggi ormonali, in particolare testosterone, FSH e LH, quando si sospetta una compromissione della funzione testicolare;
• ecografia scrotale, per lo studio della struttura interna del testicolo.

Quando si tratta e quando si osserva

Molti varicoceli non richiedono alcun trattamento e vengono semplicemente controllati nel tempo. Il trattamento viene generalmente proposto quando è presente almeno una di queste condizioni: dolore persistente che non risponde alle misure conservative, ridotto volume del testicolo interessato in un ragazzo in accrescimento, alterazioni significative dello spermiogramma in un uomo con desiderio di paternità, varicocele di grado elevato con alterazione della funzione testicolare.

La decisione è sempre individuale e va discussa con lo specialista: nessuna procedura garantisce di per sé un miglioramento della fertilità, anche se in casi selezionati i parametri seminali possono migliorare nei mesi successivi.

Embolizzazione percutanea

È una procedura di radiologia interventistica, eseguita in genere in regime ambulatoriale o di day hospital, con anestesia locale ed eventuale sedazione. Attraverso una piccola puntura in sede inguinale o al braccio si introduce un catetere che raggiunge la vena spermatica; qui si rilascia materiale sclerosante o piccole spirali metalliche che chiudono la vena difettosa, in modo che il sangue riprenda il percorso attraverso i circoli sani.

I principali vantaggi sono:

• nessuna incisione chirurgica dello scroto;
• non richiede anestesia generale;
• possibilità di trattare entrambi i lati nella stessa seduta;
• rischio di complicanze contenuto e infezioni della ferita molto rare;
• tempi di recupero brevi, in genere pochi giorni.

Fra i limiti vanno considerati l'uso di radiazioni ionizzanti e di mezzo di contrasto e la possibilità che la procedura non sia tecnicamente completabile per motivi anatomici.

Varicocelectomia chirurgica

Consiste nella legatura delle vene spermatiche dilatate e può essere eseguita con diversi approcci:

• approccio inguinale: l'incisione viene praticata al di sopra dello scroto, si attraversano i piani tissutali per esporre il funicolo e si legano le vene interessate, deviando il flusso verso quelle sane;
• approccio subinguinale: stessa logica, ma con incisione più bassa, che evita di incidere il muscolo obliquo esterno e riduce il dolore postoperatorio;
• tecnica microchirurgica, oggi considerata di riferimento in molti centri, che grazie all'ingrandimento ottico permette di risparmiare arteria testicolare e vasi linfatici;
• via laparoscopica, utile soprattutto nelle forme bilaterali.

A seconda della tecnica e delle abitudini del centro si utilizza anestesia locale, spinale o generale.

Complicanze e controlli dopo il trattamento

• recidiva o persistenza del reflusso, possibile con tutte le tecniche;
• idrocele, cioè la raccolta di liquido sieroso nella sacca che avvolge il testicolo, dovuta all'interruzione dei vasi linfatici; è la complicanza più tipica delle tecniche non microchirurgiche;
• ematoma o infezione della ferita;
• raramente, danno all'arteria testicolare o al dotto deferente.

Dopo la procedura sono previsti una visita di controllo e un ecocolordoppler; quando l'indicazione era legata alla fertilità, lo spermiogramma viene ripetuto a distanza di alcuni mesi, perché il ciclo di produzione degli spermatozoi richiede circa tre mesi.

Quando rivolgersi al medico

È opportuna una visita in caso di gonfiore o dolore persistente allo scroto, di differenza evidente di volume tra i due testicoli, di comparsa di vene dilatate visibili, e ogni volta che una coppia non ottiene una gravidanza dopo dodici mesi di rapporti mirati. Un dolore scrotale improvviso e intenso, invece, va valutato con urgenza perché può avere cause diverse e più gravi. Se il varicocele si accompagna ad altre difficoltà della sfera sessuale, come la disfunzione erettile o l'eiaculazione precoce, è utile riferirle allo specialista; per i termini tecnici può essere d'aiuto il glossario di urologia.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a uno specialista.