Cistectomia

di Nicolina Leone - La cistectomia è l'intervento chirurgico con cui si asporta la vescica. Riguarda sia gli uomini sia le donne, anche se nell'uomo è più frequente perché più frequente è il tumore alla vescica. È un intervento importante, che cambia in modo permanente il modo in cui l'organismo elimina l'urina: capire in anticipo che cosa comporta aiuta ad affrontarlo con meno paura e a fare scelte consapevoli insieme all'urologo.

Quando viene indicata

L'indicazione principale è il tumore vescicale muscolo-invasivo, cioè quello che ha superato lo strato superficiale e infiltra la parete muscolare dell'organo. Si ricorre alla cistectomia anche nei tumori superficiali ad alto rischio che continuano a ripresentarsi nonostante la resezione endoscopica e le instillazioni endovescicali, e in situazioni non oncologiche più rare, come vesciche gravemente danneggiate da radioterapia, da malattie neurologiche o da infiammazioni croniche che non rispondono ad altre terapie.

Nelle forme muscolo-invasive l'intervento è oggi quasi sempre preceduto da una chemioterapia neoadiuvante, cioè somministrata prima della chirurgia per ridurre la massa e trattare eventuali micrometastasi. Non si tratta quindi di una scelta improvvisata, ma dell'ultimo passo di un percorso valutato in gruppo da urologo, oncologo e radioterapista.

I tipi di cistectomia

La cistectomia parziale asporta soltanto la porzione di vescica interessata dalla malattia, conservando il resto dell'organo. È possibile solo in casi molto selezionati, con lesione unica e in sede favorevole.

La cistectomia semplice rimuove l'intera vescica senza gli organi vicini. Viene riservata soprattutto alle indicazioni non oncologiche.

La cistectomia radicale è l'intervento standard per il tumore muscolo-invasivo: oltre alla vescica asporta gli organi contigui e i linfonodi della pelvi, per eliminare eventuali cellule tumorali già migrate e non visibili. Nell'uomo comprende di regola la prostata e le vescicole seminali; nella donna, a seconda dei casi, l'utero, le ovaie e una porzione della parete vaginale anteriore. In alcune situazioni può essere necessario rimuovere anche l'uretra, attraverso un'incisione aggiuntiva.

Le derivazioni urinarie: come si urina dopo l'intervento

Tolta la vescica bisogna creare una nuova strada perché l'urina prodotta dai reni raggiunga l'esterno. È la parte dell'intervento che più influisce sulla vita quotidiana, ed è giusto discuterne a fondo prima dell'operazione.

Il condotto ileale (intervento di Bricker) utilizza un breve segmento di intestino tenue per collegare gli ureteri a un'apertura sulla parete addominale, la stomia, alla quale si applica un sacchetto di raccolta che viene svuotato e sostituito periodicamente. È la soluzione più collaudata e più semplice dal punto di vista chirurgico.

La neovescica ortotopica ricostruisce con un tratto di intestino un serbatoio che viene collocato nella sede della vescica e collegato all'uretra: consente di urinare per via naturale, senza sacchetto, ma richiede di imparare a svuotarla con la contrazione dei muscoli addominali e a rispettare orari fissi, perché lo stimolo come lo si conosceva non c'è più. Non è proponibile a tutti e nei primi mesi è frequente qualche perdita, soprattutto notturna.

L'ureterocutaneostomia collega direttamente gli ureteri alla cute; è l'opzione più semplice, scelta di solito nei pazienti più fragili.

Come si svolge l'intervento

La cistectomia radicale si esegue in anestesia generale, tradizionalmente a cielo aperto con incisione addominale; in centri con adeguata esperienza si utilizzano anche l'approccio laparoscopico e quello robot-assistito, che riducono il dolore post-operatorio e i tempi di ripresa. La durata è di alcune ore.

Nei giorni precedenti il paziente segue una dieta specifica e una preparazione intestinale con digiuno e farmaci, perché una porzione di intestino verrà utilizzata per la derivazione urinaria. Vengono spiegati in anticipo anche gli effetti sulla sfera sessuale: se occorre asportare i nervi erigendi, che governano l'erezione, la possibilità di erezioni spontanee viene meno; quando la malattia lo consente si preferiscono tecniche di risparmio nervoso. Nella donna l'intervento può comportare secchezza vaginale e modifiche anatomiche che influiscono sui rapporti. L'infertilità è la regola dopo l'asportazione di prostata e vescicole seminali o di utero e ovaie: chi desidera avere figli deve parlarne prima dell'intervento, per valutare la crioconservazione dei gameti.

Il decorso post-operatorio

Al risveglio il paziente si trova collegato a diversi presidi: i tubi di drenaggio delle incisioni, un catetere o dei tutori che proteggono le suture della derivazione urinaria e, nella fase iniziale, un accesso venoso per l'idratazione e la terapia. Il sacchetto collegato alla stomia raccoglie l'urina: usare un segmento di intestino per la derivazione non comporta la creazione di una stomia per le feci.

Nei primi giorni si controllano la ripresa della funzione intestinale, la diuresi e gli eventuali segni di infezione. I drenaggi vengono rimossi progressivamente; i tutori e il catetere restano in sede più a lungo, in genere due o tre settimane. Il ricovero dura mediamente una decina di giorni, ma può allungarsi. Prima delle dimissioni un infermiere specializzato, lo stomaterapista, insegna al paziente e ai familiari come gestire la stomia o la neovescica: è un passaggio decisivo per l'autonomia successiva. Se l'esame istologico lo indica, il percorso prosegue con chemioterapia o radioterapia.

La vita dopo la cistectomia

Dopo la convalescenza la maggior parte delle persone torna al lavoro, guida, viaggia, fa sport e riprende una vita sociale normale. Serve però un adattamento: pianificare gli svuotamenti, avere sempre con sé il materiale di ricambio, curare con attenzione l'igiene della cute intorno alla stomia, bere molto per prevenire le infezioni urinarie, controllare periodicamente vitamina B12 ed equilibrio acido-base, perché l'uso di un tratto di intestino può alterarli. Chi ha una neovescica affronta un periodo di rieducazione che può comprendere esercizi per il pavimento pelvico e chinesiterapia, con un recupero progressivo della continenza. Per la sfera sessuale esistono terapie e soluzioni, dai farmaci alle protesi peniene: vale la pena parlarne con l'urologo invece di darla per persa.

Il supporto psicologico

Un intervento così invasivo, che tocca una parte del corpo caricata da sempre di significati simbolici legati alla virilità e all'identità, richiede una preparazione fisica ma anche psicologica. Il sostegno prima e dopo l'operazione è particolarmente utile nelle persone giovani, che possono attraversare una fase di crisi profonda e arrivare a sentirsi incomplete o inutili, vanificando ai propri occhi i risultati di una vita intensa e produttiva in tutti i campi. È una sofferenza che coinvolge anche chi sta accanto.

A partner e familiari tocca il compito, non facile, di rassicurare senza minimizzare e di incoraggiare l'accettazione di un aiuto specialistico. Molti centri offrono un supporto psicologico dedicato e gruppi di pazienti stomizzati, dove ci si confronta con chi ha già affrontato lo stesso percorso: spesso è lì che si scopre che la vita dopo la cistectomia continua, e che il valore di una persona sta altrove.

I controlli nel tempo

Dopo l'intervento sono previste visite e controlli urologici periodici, più ravvicinati nei primi anni - in genere due o tre volte l'anno - e poi con cadenza annuale, di norma per tutta la vita. Comprendono esami del sangue e delle urine, valutazione della funzione renale e indagini di immagine, per individuare per tempo eventuali recidive e le complicanze tardive della derivazione urinaria.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a uno specialista.