Neuromodulazione Sacrale

di Nicolina Leone - La neuromodulazione sacrale è una terapia che agisce sui nervi che governano la vescica, l'intestino e il pavimento pelvico, utilizzata quando i disturbi della minzione non rispondono ai trattamenti più semplici. Viene spesso chiamata "pacemaker della vescica" perché il dispositivo impiantato somiglia, per dimensioni e principio di funzionamento, a un pacemaker cardiaco.

Che cos'è e su che cosa agisce

I nervi sacrali, e in particolare la radice S3, trasportano i segnali che regolano il riempimento e lo svuotamento della vescica e la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico. Quando questa comunicazione tra vescica e cervello è disturbata, possono comparire contrazioni involontarie, urgenza incontrollabile oppure, all'opposto, l'incapacità di svuotare l'organo. La neuromodulazione non "comanda" la minzione: invia al nervo sacrale una stimolazione elettrica continua e di bassa intensità, che riequilibra i segnali nervosi e ripristina un funzionamento più ordinato. La sensazione avvertita è al massimo un lieve formicolio nella zona pelvica, e molti pazienti dopo qualche settimana non la percepiscono più.

A chi è indicata

Non è una terapia di prima battuta. Viene proposta a persone selezionate che hanno già provato senza risultato le opzioni conservative - modifiche delle abitudini, riabilitazione del pavimento pelvico e chinesiterapia, training vescicale - e la terapia farmacologica, o che non tollerano i farmaci. Le indicazioni principali sono:

• Vescica iperattiva con urgenza e incontinenza urinaria da urgenza refrattaria alle cure
• Sindrome urgenza-frequenza senza perdite, quando compromette pesantemente la vita quotidiana
• Ritenzione urinaria non ostruttiva, cioè l'incapacità di svuotare la vescica in assenza di un ostacolo meccanico, in chi è costretto ai cateterismi
• Alcune forme di incontinenza fecale e di stitichezza cronica grave

Non è invece indicata quando i disturbi dipendono da un ostacolo al deflusso che va rimosso, come una sclerosi del collo vescicale, una stenosi uretrale o un'ipertrofia prostatica: in quei casi si tratta prima la causa.

Come è fatto il sistema

Il sistema comprende un elettrocatetere, un sottile filo con elettrodi che viene posizionato accanto alla radice del nervo sacrale attraverso un forame dell'osso sacro, e un neurostimolatore, un generatore di impulsi grande poco più di una moneta, alloggiato sottocute in una tasca ricavata di solito nella parte alta di una natica. I due elementi sono collegati da un'estensione. Il paziente dispone inoltre di un piccolo telecomando esterno, che serve ad accendere e spegnere la stimolazione e a regolarne l'intensità entro i limiti stabiliti dal medico.

La fase di prova

È l'aspetto più interessante di questa terapia: prima dell'impianto definitivo si esegue sempre un periodo di prova, che dura in genere da una a quattro settimane. Si posiziona l'elettrocatetere in anestesia locale e lo si collega a uno stimolatore esterno, portato alla cintura. Durante questo periodo il paziente compila un diario minzionale e verifica sul campo se il beneficio è reale; il medico, dal canto suo, mette a punto i parametri di stimolazione. Si procede all'impianto definitivo solo se il miglioramento dei sintomi è significativo, indicativamente almeno del cinquanta per cento. Chi non risponde evita così un intervento inutile.

L'impianto definitivo

L'impianto viene eseguito in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale, attraverso una piccola incisione. Si posiziona il neurostimolatore nella tasca sottocutanea e lo si collega all'elettrocatetere: alla fine il sistema è interamente interno e non visibile dall'esterno, tranne una lieve prominenza sotto la pelle. La procedura è mini-invasiva, richiede una degenza breve e - aspetto non secondario - è reversibile: se necessario il dispositivo può essere spento o rimosso, riportando la situazione al punto di partenza. Dopo l'impianto la regolazione dei parametri avviene senza interventi, per via esterna, con un programmatore.

Risultati e limiti

Nei pazienti selezionati e che hanno superato la fase di prova i risultati sono in genere buoni e si mantengono negli anni, con una riduzione marcata degli episodi di urgenza e delle perdite o, nelle ritenzioni, con l'abbandono dei cateterismi. È però importante avere aspettative corrette: la neuromodulazione controlla i sintomi, non guarisce la malattia di base, il miglioramento è spesso parziale piuttosto che completo e l'efficacia può ridursi nel tempo, richiedendo una riprogrammazione. Le batterie dei modelli non ricaricabili si esauriscono dopo alcuni anni e il generatore va sostituito con un piccolo intervento; esistono anche dispositivi ricaricabili dall'esterno, con durata più lunga.

La vita di tutti i giorni con il neurostimolatore

Superata la fase di guarigione della ferita, la vita quotidiana torna sostanzialmente normale: si lavora, si guida, si viaggia, si fa attività fisica, evitando nelle prime settimane sforzi intensi e movimenti bruschi del tronco che potrebbero spostare l'elettrodo. Restano alcune accortezze permanenti: portare sempre con sé il tesserino identificativo del dispositivo, segnalarne la presenza prima di qualsiasi esame o intervento, informarsi sulla compatibilità con la risonanza magnetica - i modelli recenti sono condizionatamente compatibili, ma le condizioni vanno rispettate alla lettera - e avvisare il personale nei controlli aeroportuali. Sono previste visite di controllo periodiche per verificare i parametri e lo stato della batteria.

Rischi e controindicazioni

Come ogni impianto, anche questo comporta dei rischi, per lo più contenuti: dolore nella sede del generatore, infezione della tasca, spostamento dell'elettrocatetere con perdita di efficacia, stimolazione fastidiosa o in sede non desiderata, necessità di reintervento. La terapia non è proponibile in gravidanza e va valutata con particolare attenzione in chi ha malattie neurologiche progressive o problemi anatomici dell'osso sacro.

Vale la pena ricordare, infine, che all'inizio molti pazienti rifiutavano l'idea di un corpo estraneo destinato a controllare una funzione così intima. La miniaturizzazione dei dispositivi e la possibilità di provarli prima di decidere hanno cambiato radicalmente questa percezione: oggi la grande maggioranza di chi arriva all'impianto definitivo si dichiara soddisfatta e non tornerebbe indietro.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. Per la diagnosi e la terapia rivolgiti al tuo medico curante o a uno specialista.